Subacromiales Impingement (SAI) 

 

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Bei Ihnen wurde ein „Engpass“ oder eine „Einengung“ im „Schulter-Nebengelenk“ festgestellt. Dieses kann durch unterschiedliche Faktoren begründet sein, welche zum Teil auch kombiniert vorliegen. Häufige Ursachen sind Kalk in der Sehne eines Schultermuskels (M. supraspinatus), eine Tendinopathie (Sehnenveränderung) eben dieser Sehne oder Flüssigkeiten im Schleimbeutel und/oder ein verdicktes Schleimbeutelgewebe. Auch Flüssigkeit in der Kapsel, sowie knöcherne Besonderheiten des Schulterdaches können, den für eine freie Schulterbeweglichkeit erforderlichen Raum, reduzieren.

Der sogenannte subacromiale Raum (Raum unter dem „Schulterdach“) hat bei Menschen eine unterschiedliche Weite. Dieses begründet sich in sehr vielen Faktoren (z.B. Form der Wirbelsäule, Muskelspannung im Schulter-Nacken-Bereich, Lage der Schulterblätter, Ausprägung von Knochen, Muskulatur und anderen Weichteilen).

 

Die ärztliche und therapeutische Therapie richtet sich nach den bei Ihnen individuell festgestellten Gründen der Einengung im subacromialen Raum. Mögliche Therapieoptionen werden deswegen individuell erörtert. Im Folgenden stellen wir hier Übungen vor, die unabhängig von der Begründung einer Einengung dieses Raumes sind.

Allerdings sind die Übungen abhängig von der Ausprägung des Akutschmerzes. Deswegen gilt, dass die Übungen auf einer Schmerzskala von Null (kein Schmerz) bis Zehn (Maximalschmerz) deutlich unterhalb Drei ausgeführt werden sollen. Dieses gilt für die Zeit beim Üben, aber auch nach dem Üben. Das heißt, Sie sollten die Übungen langsam steigern und sich sicher sein, dass die Ausführungen der Bewegungen ihren Schmerz somit nicht verstärken.

Um eine nachhaltige Veränderung Ihrer Körperhaltung und der damit verbundenen Raumerweiterung unter dem Schulterdach zu erzielen, bedarf es vermutlich 3-6 Monate Training.

 

Die Raumerweiterung entspricht dabei wenige Millimeter. Das Verständnis hierfür leitet in Übung 1 über.

 

üÜbung 1: „Finden Sie Faktoren, die Ihren Schmerz ungünstig beeinflussen oder verursachen.“ Im Alltag könnte es das Fensterputzen, Heckenscheiden oder Kartons in die Regale heben sein, im Fitnessstudio beispielsweise der „Haltungsstabilsator“ (Butterfly oder Revers-Butterfly).  Bei anderen sportlichen Aktivitäten sollten Bewegungen mit hohen Anforderungen an die Schulterbeweglichkeit analysiert werden (z.B. Schwimmen). Eine eingeengte Sehne reagiert zu Ihrem Schutz mit der Einlagerung von Eiweißen (Proteoglykanen), welche Wasser binden, was dann zu einer Enge führt. Die Bursa (der Schleimbeutel) produziert eine synoviale Flüssigkeit, die ebenfalls mit einer Raumforderung einhergeht. Werden die problematischen Bewegungen fortgeführt, kann dieses weitere Gewebsanpassungen nach sich ziehen. So können sich Probleme chronifizieren. Eine Sehne verändert sich dann von dem beschriebenen Stadium 1 der Tendinopathie zu Stadium 2 oder 3 (Einsprießen von Blutgefäßen und freien Nervenenden). Ein Schleimbeutel kann sich strukturell verdicken und auch die Prozesse einer Kalzifizierung werden in diesem Zusammenhang gesehen. Trainieren Sie also niemals in den Schmerz hinein. Ihr Therapeut hilft Ihnen also zunächst, die Störfaktoren in Ihrem Alltag zu identifizieren. Zur physiotherapeutischen Behandlung kommen daher gelegentlich Personen, bei denen es im Schritt Eins (kann bereits zur Schmerzfreiheit führen) bereits ausreicht, die Störfaktoren aufzufinden und zu eliminieren. Für Sportarten oder Arbeitsbelastung mit hohen Anforderungen muss dann ein nachhaltiges Konzept entwickelt werden. Bei Patienten in bereits fortgeschrittenen Stadien oder aber mit einer Kombination von Störfaktoren („Äpfel und Birnen“, eventuell gar einer „Streuobstwiese“) setzt das Therapieprogramm multifaktoriell an.

 

üÜbung 2: Sie liegen in Rückenlage auf dem Fußboden (Teppich, Matte) oder einer harten Matratze. Ein aufgerolltes Handtuch liegt in Längsrichtung mittig unter Ihrer Wirbelsäule von der BWS bis in die untere HWS hinein. Die Beine dürfen aufgestellt sein, oder sind von einer Knierolle unterlagert. Die Lordose („Hohlkreuz“) soll etwas aufgehoben werden, damit die Beweglichkeit in der oberen Wirbelsäule und im CTÜ (Cervicothorakaler Übergang, Übergang Brustwirbelsäule zur Halswirbelsäule) verbessert werden kann und die Brustmuskulatur in eine Dehnposition gerät. Dieses geschieht nun durch verschiedene Schritte. Zunächst „inklinieren“ Sie ihr Kinn, das heißt, Sie bilden ein leichtes Doppelkinn. Allerdings nur so leicht, dass Sie weiterhin bequem atmen können und sich nicht eingeengt fühlen. Jetzt drehen Sie beide Arme neben Ihrem Körper liegend langsam auswärts, so dass beide Handflächen nach oben ausgerichtet sind. Die Schulterblätter sinken nun neben die Handtuchrolle, wenn diese korrekt mittig liegt. Ziehen Sie im letzten Schritt die Schulterblätter rückwärtig nach „hinten unten“. Dadurch bekommen Sie etwas Zug auf die vordere Brustmuskulatur. Diese Dehnung könnte als Alternative durch einen Partner oder den Therapeuten auch von außen appliziert werden (Druck von oben auf die Schultern), ist aber abhängig von dem Schmerzauslöser und sollte somit von Ihrem Therapeuten instruiert werden.

 

üÜbung 3: Sie stehen in der geöffneten Tür und greifen mit Ihrer Hand in den Türrahmen. Die Höhe, in welcher die Hand in den Türrahmen greift, ist abhängig von der aktuellen Beweglichkeit Ihrer Schulter. Sie machen nun einen Schritt vorwärts, so dass Ihr Arm dadurch im Ellenbogen gestreckt wird. Bewegen Sie nun einmal die Schulter in Richtung Ohr und gleich darauf wieder weit nach unten. Nun steht das Schulterblatt in der gewünschten Position. Drehen Sie sich jetzt stufenweise und vorsichtig von Ihrer gestreckten Schulter weg. Die Füße wandern dabei in entgegengesetzter Türrichtung. Hierdurch kommt es in der Brustmuskulatur zur Dehnung. Sobald Sie ein leichtes Dehngefühl spüren, genügt es (Dehnschmerz unter 3/10). Beginnen Sie die Übung zunächst in einem „Abspreizwinkel“ von vielleicht etwa 60°-70°, auf alle Fälle aber so, dass Ihr bekannter Schulterschmerz nicht auftritt. Im Laufe der folgenden Wochen oder Monaten kann die Schulter auch in höheren Positionen gedehnt werden, sofern es die Schmerzen zulassen. Bitte Bedenken Sie auch hier: Viel hilft nicht immer viel. Machen Sie die Übung deshalb bitte „niedrigenergetisch“, aber regelmäßig.

 

Für die folgenden Übungen ist ein Theraband hilfreich. Diese gibt es in unterschiedlichen Stärken („Widerständen“). Wählen Sie ein leichtes bis moderates Band aus. Übungen mit Therabändern sind alternativ auch am Seilzug (Fitnessstudio oder Zuhause) möglich. Zwischen Seilzug und Theraband bestehen zwei hauptsächliche Unterschiede, die es zu beachten gilt: 1. Der Seilzug gewährleistet einen konstanten Widerstand, das Theraband leistet zu Bewegungsbeginn geringen, zum Bewegungsende großen Widerstand. Dieses gilt es bei allen Übungen zu beachten (es kann hilfreich oder störend sein).

2. Beim Theraband können die Hände (in Schlaufen oder um die Hand gewickelt)  für Auswärtsdrehungen geöffnet sein, was bei der gewünschten Rückwärtsbewegung der Schulterblätter von Vorteil ist. Beim Seilzug benötigt man für die letzten (aber bedeutenden) Winkelgrade einen stärkeren Fokus auf die Ansteuerung der Schulterblätter. Bei allen Übungen liegt ein Hauptaugenmerk auf Ihrer Scapula (dem Schulterblatt). Ihre Aufmerksamkeit werden wir also zunehmend von der Beweglichkeit „Ihrer Schulter“ auf „Ihre Schulterblätter“ richten. Dieses wird dazu führen können, dass Ihr „subacromialer Raum“ zukünftig etwas Weite gewinnt.

 

ü  Übung 4: Sie benutzen ein 2,00 m bis 2,50 m (von Vorteil) langes Theraband (z.B. gelb oder rot, „Zugstärke“). Dieses binden Sie mittig an den Türgriff, die Enden sind in Form einer Schlaufe abgeschlossen. Somit können die Hände von innen in die Schlaufen einfädeln und bleiben während der Übungen geöffnet. Die Beine stehen in deutlicher Schrittstellung, das bedeutet ein Bein vorne und eines hinten. Die Füße sollten eine leichte Tendenz zur Außendrehung aufweisen. Die Schrittstellung sorgt dafür, dass Sie während der Zugbewegungen, nicht in die Hyperlordose (übermäßige, passive Hohlkreuz-Stellung) gelangen. Die Beweglichkeit soll im Scapulo-Thorakalen-Bereich (Schulterblatt/ Brustkorb) verbessert und nicht durch die untere Wirbelsäule kompensiert werden. Die Arme sind in Startposition vorne unten und das Band ist gering gespannt, das heißt Sie stehen vielleicht etwa einen Meter (je nach Bandlänge und Schlaufe) vom Türgriff entfernt. Sie stehen mit Ihrem Körpergewicht hauptlastig auf dem hinteren Bein. Nun verlagern Sie das Körpergewicht langsam auf das vordere Bein. Dabei stellen Sie sich vor, dass Ihr Brustbein sich nach vorne oben im Raum bewegt. Gleichzeitig strecken Sie Ihren Nacken, wie wir es in Übung 2 beschrieben haben ( leichtes „Doppelkinn“). Die Vorwärtsbewegung endet an der Stelle, wo die Bewegung in der unteren Wirbelsäule zu einem Überkippen nach hinten (passive Hyperlordose, übermäßiges Hohlkreuz) führen würde. Sie stehen nun aufgerichtet auf Ihrem vorderen Bein. Jetzt kommt die Instruktion, was die Arme während der Vorwärtsbewegung künftig machen sollen. Das heißt, wenn Sie die Grundbewegung (Gewichtsverlagerung, Aufrichtung des Brustbeines, Streckung im Nacken) gut verstanden haben, kommt der Widerstand über die Arme dazu. Bei der Vorwärtsbewegung Ihres Körpers drehen Sie nun Ihre Arme auswärts , bis die Schulterblätter sehr nahe hinten an der Wirbelsäule zusammenkommen. Die Schultern sollen sich aber trotzdem noch entspannt anfühlen und keine Tendenz ohrwärts aufweisen. Bitte kontrollieren Sie dieses mehrmals. Die Schulterblätter sind somit hinten-unten. Sie erlernen nun dieses gemeinsame Zusammenspiel, bis es Ihnen leichtfällt. Später gibt es drei weitere Varianten, bei denen sich nur die Armpositionen ändern. Die Grundbewegungen bleiben bei allen Armvarianten erhalten. Variante 2 wird in etwa 70° Abspreizung ausgeführt; die Handflächen zeigen zum Ende der Bewegung ebenfalls nach vorne. Variante 3 endet in einer sogenannten U-Stellung der Arme. Die Daumen zeigen zum Ende der Bewegung nach hinten und der Ellenbogen ist dann 90° gebeugt; die Abspreizung in der Schulter ist aber nicht höher als 80°. Die Schultern bewegen sich also auch hier nicht ohrwärts. Die Schultern müssen für Variante 3 aber schon wieder fortgeschritten belastbar sein. Bitte berücksichtigen Sie also für eine Steigerung der Übungen die bereits empfohlenen Angaben zu Schmerzsteuerung.

 

üÜbung 5: Sie stellen sich seitlich zum Theraband, welches am Türgriff befestigt wird. Falls Sie eine Möglichkeit finden, dieses höher zu befestigen, können Sie es etwas über Schulterhöhe anbringen. Alternativ dazu können Sie sich bei  Übungsfortschritt aber auch in den Einbein-Kniestand begeben. Das Bein näher zum Theraband steht auf dem Knie, das andere auf dem Fuß (Kniegelenk und Hüfte sind dort circa 90° gebeugt). Der Abstand von der zur Seite abgespreizten Hand zum Türgriff ist etwa ein Meter. Eine Schlaufe nehmen Sie in diese „Zug-Hand“. Mit der anderen Hand halten Sie die andere Schlaufe einfach vor dem Körper als Widerlager fest. Das Theraband wird nun einfach zum Körper gezogen (Adduktion – Heranführen). Die innenliegenden Muskeln caudalisieren (senken) dabei etwas den Oberarmknochen im Verhältnis zum Schulterdach. Das Gegenteil würde beim Abspreizen mit der Hantel zur Seite hin geschehen. Diese Übung sollten Sie deswegen unbedingt vermeiden. Bei dem Heranführen kräftigen sie die Brustmuskulatur so, dass keine zusätzliche Protraktion (Vordrehung) des Schulterblattes entsteht. Gleichzeitig werden Fasern der Rücken- und Schulterblattmuskulatur mit trainiert.

 

üÜbung 6 und 7: Das Theraband ist auch für diese Übung am Türgriff befestigt. Mit Drehbewegungen werden nun Schultermuskeln belastet, die das Schultergelenk (Hauptgelenk) zentrieren und teilweise unter dem Schulterdach hindurch laufen (Supraspinatus und ein Teil des Infraspinatus). Die Muskeln setzen mit ihrem sehnigen Anteil gemeinschaftlich am Oberarmkopf an. Insbesondere Teile des Supraspinatus (oberhalb der Schulterblattgräte verlaufender Muskel) sind oft an den Beschwerden beteiligt, sei es in Form einer Tendinopathie, einer Kalzifizierung oder durch partielle oder auch größere Verletzungen (Rupturen). In der Sonografie können wir das Ausmaß erkennen und die passende Dosis für die Übungen einschätzen. Sofern keine Gegenanzeigen ermittelt wurden, kann ein Training der Rotatorenmanschette dazu beitragen, eine bessere Heilung der Tendinopathie oder kleinerer Verletzungen zu erzielen. Im Vorfeld wird es eventuell mit anderen Therapieoptionen gemeinsam abgestimmt. Grundsätzlich heilen Sehnen unter leichter Belastung aber besser aus, als ohne diese formativen Reize und Ruhigstellung. Die eingangs beschriebenen „Äpfel und Birnen“ sollten in der Sonografie ermittelt werden, z.B. ob auch der Subscapularis (Muskulatur vorne unter der Brustmuskulatur, „vor“ dem Schulterblatt) beteiligt ist, denn zum einen kann auch er mit einem benachbarten Knochen in Konflikt liegen (Processus coracoideus), zum anderen ist er im Gegensatz zum Supraspinatus und Infraspinatus ein Innenrotator (Einwärtsdreher).

Nun aber zur Ausführung der Übung:

Seitlicher Stand zum Theraband mit der Übungshand auf der Seite des Türgriffes. Der Arm ist im Ellenbogen 90° gebeugt. Das gegenüberliegende Bein steht vor dem Körper (Schrittstellung), um einen stabilen Stand zu gewährleisten. Der Arm wird nun langsam in vorgedehnter Position postiert, indem dem Körper jetzt leicht vom Türgriff weggedreht wird. Dieses nur so weit, dass kein Schmerz entsteht. Die Schulter wurde hierdurch in Außenrotation (Außendrehung) gebracht.

Die Zugrichtung wird nun in Richtung Bauch appliziert (Innenrotation/ Einwärtsdrehung) -Übung 6 -Der Körper wird um 180° gedreht, um Übung 7 auszuführen (Außenrotation/ Außendrehung). Diese sollte zu Beginn auf keinen Fall endgradig ausgeführt werden, sondern nur in die Rotations-Nullstellung (Die Hand zeigt gerade nach vorne). Beide Übungen können auch als Halteübung ausgeführt werden (Isometrie). Im Laufe der Wochen kann diese Auswärtsdrehung (Außenrotation) im Bewegungsumfang gesteigert werden.

 

Anzahl und Häufigkeit der Übungen:

 

ü2–3-mal in der Woche über 3 bis 6 Monate; danach gelegentlich weiter üben und im Alltag auf „Engpass fördernde Bewegungen“ achten

üJeweils drei Sätze mit 15 bis 25 Wiederholungen

üDie Dehnungen  3-mal 20 Sekunden

üDie Gewichte (Zugstärke) langsam steigern

üBeide Schultern im Wechsel trainieren; so beugen Sie Ungleichgewichten vor und Sie benötigen wenig Pausen

ü„beidarmige“ Übungen mit den Dehnungen im Wechsel betreiben oder verschiedene Übungen im Wechsel; auch dann vermeiden Sie längere Pausen

üInsgesamt nichts mit „Gewalt“ versuchen; Trainingsprozesse benötigen etwas Zeit und Ihr Körper kann sich langsam formatieren (anpassen)

üUnbedingt an die Schmerzvorgaben halten (unter VAS 3/10) dabei und danach

üSollten sich Schmerzen aufbauen, versuchen Sie zu ergründen, welche Übung Ihnen eventuell noch schwerfällt. Lassen Sie diese zunächst weg.

üEventuell kommen weitere Übungen oder Übungs-Alternativen nach Ihrem individuellen Befund hinzu oder ersetzen andere

 

 

Ein Impingement ist kein Krankheitsbild für sich. Es ist ein Symptom im Rahmen einer Komplexität von Faktoren. Eventuell müssen therapeutische Co-Faktoren mit therapiert werden und erfordern zusätzliche medizinische Maßnahmen und  Verfahren. Ihr Therapeut oder auch ärztlicher Überweiser kann Sie darüber aufklären. Wir sprechen uns interdisziplinär ab, um Ihren Gesundheitszustand zu verbessern.