Name/ Patient:                                                                  Geburtsdatum:

Name/ Untersucher:                                                          Datum:          

Beruf/Hobbies:

ggfs. Erstdiagnose:                            ggfs. Erstuntersucher + Folgeuntersucher:

Beginn der Problematik/Datum:

Hauptproblem/ Verlauf (kurz):

Red/ Yellow flags:                                          Nebendiagnosen: 

Medikamente:                                      (Schwindel, Husten, Schlaf, Gang, Blase/Darm?)                                                

Schmerzmechanismus + Schmerzcharakter + 24h-Verhalten:

1. Welcher Teil des Arthrons? intraartikulär versus extraartikulär?

2. Welcher Art ist die Störung? mechanisch versus entzündlich?

2.1. mechanisch: traumatisch, degenerativ, tumorös?

2.2. entzündlich: rheumatisch, infektiös, metabolisch?

3. Welchem bekannten Krankheitsbild ist es zuzuordnen?

4. Palpation (Temperatur, Kontur, Struktur):

5. Funktionsprüfung:

6. Stabilität:

7. Spezifische Tests:

8. Ganganalyse/ Laufanalyse:

9. Blickdiagnostik FDM (CD, TB, HTB, FD, CyD, TF):

10. MSU:

o   Schnittebene 4.1. „Musculus Biceps Brachii“ (S/ BIC)

o   Schnittebene 4.2. „Glenohumerale Kapsel“ (S/ GHK)

o   Schnittebene 4.3. „Musculus Supraspinatus“ (S/ SSP)

o   Schnittebene 4.4. „Musculus Subscapularis“ (S/ SSC)

o   Schnittebene 4.5. „Musculus Infraspinatus“ (S/ ISP)

o   Schnittebene 4.6. „Aktive Abduktion“ (S/ ABD)

o   Schnittebene 4.7. „Acromioclaviculargelenk“ (S/ ACG)

o   Schnittebene 4.8. „Ligamentum Coracoacromiale“ (S/ LCAC)

o   Sonstige:

Eventuell klinische Nachtests:

Hypothese (bei zusätzlich, erforderlichen Untersuchungen):

Befund (weisungsgebunden Berufsgruppe):

Diagnose:

Therapieplan: