Name/ Patient:                                                                  Geburtsdatum:

Name/ Untersucher:                                                          Datum:     

Beruf/Hobbies:

ggfs. Erstdiagnose:                            ggfs. Erstuntersucher + Folgeuntersucher:

Beginn der Problematik/Datum:

Hauptproblem/ Verlauf (kurz):

Red/ Yellow flags:                                          Nebendiagnosen: 

Medikamente:                                                 (Schwindel, Husten, Schlaf, Gang, Blase/Darm?)                                                

Schmerzmechanismus + Schmerzcharakter + 24h-Verhalten:

1. Welcher Teil des Arthrons? intraartikulär versus extraartikulär?

2. Welcher Art ist die Störung? mechanisch versus entzündlich?

2.1. mechanisch: traumatisch, degenerativ, tumorös?

2.2. entzündlich: rheumatisch, infektiös, metabolisch?

3. Welchem bekannten Krankheitsbild ist es zuzuordnen?

4. Palpation (Temperatur, Kontur, Struktur):

5. Funktionsprüfung:

6. Stabilität:

7. Spezifische Tests:

8. Ganganalyse/ Laufanalyse:

9. Blickdiagnostik FDM (CD, TB, HTB, FD, CyD, TF):

10. MSU:

o   Schnittebene 3.1. „Hüftgelenk ventral“ (H/ HG)

o   Schnittebene 3.2. „Scarpa´s Triangle/ Leistendreieck (H/ LEI)

o   Schnittebene 3.3. „Adduktoren“ (H/ ADD)

o   Schnittebene 3.4. „Trochanter Major“ (H/ TM)

o   Schnittebene 3.5. „Ischiocrurale Muskulatur“ (H/ ISCH)

o   Schnittebene 3.6. „Nervus Ischiadicus“ (H/ NI)

o   Sonstige:

Eventuell klinische Nachtests:

Hypothese (bei zusätzlich, erforderlichen Untersuchungen):

Befund (weisungsgebunden Berufsgruppe):

Diagnose:

Therapieplan: