Schulter/ regio-strukturell 3: Muskulatur  

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  M. Supraspinatus 
• M. Infraspinatus            "Rotatorenmanschette"
• M. Subscapularis 
• M. Teres minor 
• M. Biceps brachii   (Caput longum, Caput breve)
• SLAP-Läsion, Pulley-Läsion                                                                
• M. Teres major                                                                
• M. Triceps brachii (Caput longum, Caput laterale, Caput mediale) 
• M. Pectoralis major et minor 
• M. Latissimus dorsi 
• M. Deltoideus 
• M. Coracobrachialis
• Fortgeleiteter Schmerz aus Schulter-Nacken- und Halsmuskulatur

Unter einem Riss der Rotatorenmanschette versteht man eine traumatische Ruptur oder degenerative Verletzung von mindestens einem der vier Muskeln der Rotatorenmanschette. In den meisten Fällen reißt der sehnige Anteil des Musculus supraspinatus vom Humerus und zieht sich unter das Acromion zurück. Seltener finden sich Risse des M. infraspinatus, M. subscapularis oder M. teres minor.

Die Sehne des Caput longum vom M. biceps brachii wird in einer Schlinge mit Anteilen vom M. supraspinatus und M. infraspinatus (Pulley-Komplex) geführt und kann mit geschädigt sein.

Bei degenerativen Veränderungen der Sehne, infolge von chronischer Überlastung und /oder subacromialem Impingement tritt sehr oft eine gelenkseitige Ausdünnung der Sehne vom M. supraspinatus auf. Dieses nennt sich dann PASTA (partial articular supraspinatus tendon avulsion).

Es gibt eine Vielzahl an Klassifikationen der Rotatorenmanschettenrupturen.  Zunächst unterscheidet man zwischen traumatischen (akuten) und degenerativen Verletzungen.

Neer klassifizierte die Rotatorenmanschettenrupturen 1983 aufgrund intraoperativer Befunde, sowie zugrunde liegender Ätiologie weiter:

       I.            Traumatische Rupturen (etwa 5% aller Rupturen, bevorzugt bei Patienten < 40 Jahren nach repetitiven Mikrotraumen)

    II.            Rupturen, die sich mit einer Schulterluxation kombinieren. Dabei gibt es

drei Subtypen:

A)  Vordere Luxation bei hinterem Mechanismus

B) Multidirektionale Instabilität bei anlagebedingter Spaltbildung im Rotatorenintervall (Bezeichnung für die Lücke zwischen dem Oberrand der Subscapularissehne und dem Vorderrand der Supraspinatussehne; „Dreieck“ medial vom Processus coracoideus und lateral auslaufend in den Sulcus intertubercularis und das Lig. transversum humeri)

C) massives Schultertrauma mit Ausriss der Rotatorenmanschette und Plexusläsion

 III.            Rupturen, die sich sekundär nach einem mechanischem Outlet bilden.

Insbesondere die dritte Gruppe gliedert sich dann in Partialrupturen und transmurale Rupturen, die wiederum nach ihrer anatomischen Lage in drei Subtypen klassifiziert werden:

1.     Bursaseitige Rupturen

2.     Intratendinöse Rupturen

3.     Artikularseitige Rupturen

Mit Weiterentwicklung der Arthroskopie und der damit möglich gewordenen artikularseitigen Betrachtung, stellte man fest, dass die Klassifizierung die Pathomechanismen nicht eindeutig beschrieb (insbesondere die Partialrupturen). So entstanden in den folgenden Jahrzehnten weitere Klassifikationen, die entweder anatomische Strukturen in den Vordergrund stellten (z.B. Snyder) oder sich auf bildgebende Verfahren (CT ,MRT) stützten, um die Partialrupturen genauer zu beschreiben.

1990 entwarf Patte folgendes Klassifizierungssystem (Größe der Ruptur):

       I.        Inkomplette oder komplette Ruptur in der Sehnendicke <1 cm sagittal

Tiefe Partialruptur

Oberflächliche Ruptur

Kleine Ruptur über die gesamte Dicke der Sehne 

    II.            Komplette Ruptur über die gesamte Dicke der Supraspinatussehne

 III.            Komplette Ruptur mit Beteiligung von mehr als einer Sehne

IV.            Vollständige Ruptur der Rotatorenmanschette mit Osteoarthrose

Mit der Einteilung sollte das Abwägen „konservativ versus operativ“ absehbarer werden.

Eine Klassifikation nach Ellman bezieht sich auf die Größe, sowie die Relation der Ruptur zur Sehnengröße:

• Grad 0: Normalbefund
• Grad 1 : < 1/4 des Sehnendurchmessers oder < 3 mm
• Grad 2: < 1/2 des Sehnendurchmessers oder 3-6 mm
• Grad 3: > 6 mm

Ellmann beschrieb zudem die Rupturformen:

• Transversal
• Crescent cable: transversal und Deformation durch SSC- und ISP-Zug
• L-Form: transversal mit Ausbreitung zwischen SSP und ISP
• Reverse-L-Form: transversal mit Ausbreitung ins Rotatorenintervall (s.o.)
• Trapezform: L-Form und reverse-L-Form
• ROMA-Massenruptur: Ausbreitung in M. teres minor oder M. subscapularis

1994 definierte Snyder die Klassen A, B und C anhand der anatomischen Schultergelenk- oder subacromialen Nähe:

A: artikularseitige Rupturen

B: bursaseitige Rupturen

C: komplette Rupturen

Hinzu wird die Rupturgröße bewertet:

• Grad 0: intakte ROMA, leichte Auflagerung von Synovia und Bursa
•  Grad 1: < 1 cm, Synovitis
• Grad 2: 1 cm, Sehnen Splicing (Verbindung), Sehnenpartialruptur
•  Grad 3: < 3 cm, Fragmentation
• Grad 4: > 3cm, schwerwiegende proximale ROMA-Partialruptur, Lappenriss
• Sonderform: PASTA (s.o.)

2003 stellten Romeo und Fox eine Klassifikation der Subscapularissehne vor.

2008 wurde eine Klassifikation der artikularseitigen ROMA-Partialrupturen von Habermeyer mit der Zielsetzung, einer exakteren Erfassung und Einteilung der arthroskopisch dargestellten partiellen gelenkseitigen Rupturen der Rotatorenmanschette vorgestellt, bzw. mit den Ellman- und Snyder-Studien verglichen.

SFT zeigt die unterschiedlichen Studien bewusst, um ein Gefühl für die Bandbreite der Verletzungsmechanismen zu bekommen und bei den klinischen Tests und insbesondere im MSU genau hinzusehen.

Die Schulter ist für MSU ein Schwerpunktfeld. Der Anwender soll die dynamischen Tests verwenden, um komplette Läsionen aufzudecken, aber auch insbesondere in den statischen Aufnahmen die Muskeln und vor allem Sehnen und Sehnenansätze am Humerus exakt betrachten. Aufgrund der Bedeutung des orthograden Schallens kann ansonsten sehr schnell eine partielle Ruptur übersehen werden.

Und wir haben gelernt, dass dieses schwerwiegende Konsequenzen auf die gesamte Rotatorenmanschette haben kann. Ebenso ist es von Vorteil, die avaskulären Zonen der Sehnen zu kennen.

Statistik: Etwa bei jedem zehnten 40-49-Jährigen, jedem dritten 50-59-Jährigen, jedem zweiten 60-69-Jährigen, sowie mehr als zwei Dritteln der Siebzigjährigen finden sich Zeichen einer Rotatorenmanschettenruptur.

Asymptomatische (besser: wenig Symptomatische), degenerative Rupturen führen zu einer fettigen Degenration.

Symptome: (Beispiele)

• Reißgeräusch bei Spontanruptur
• Schulterschmerzen, insbesondere ventral und lateral
• Muskelschwäche, insbesondere Abduktion
• Scapula-Vorlauf
• Belastungsunfähigkeit
• Keine Überkopftätigkeit möglich
• Nachts Schmerzen
• Schürzengriff, Hose anziehen problematisch

Longitudinal 14 MHz, 30 mm, SSP                     Transversal 13 MHz, 30mm

Intratendinöse Partialruptur SSP                            Artikularseitige Ruptur, SSP und ISP

Longitudinal 13 MHz, 25mm                                Vergleich: Lehraufnahme o.B.

Links: ROMA-Massenruptur Die Bursa hat den Raum vom SSP eingenommen. Aufhebung der

 „Dreischichtigkeit“ von M. deltoideus, Bursa und SSP. Der Humerus ist cranialsiert. Dort wo eigentlich hyperechogenes Sehnengewebe sichtbar ist, zeigt sich die Bursa hypoechogen. Bei der dynamischen Untersuchung existierte eine Relativbewegung des Humerus zur Bursa, als Bestätigung, dass es sich nicht mehr um Sehnengewebe handelt. 

(Diese Datei stammt aus Wikimedia Commons und kann von anderen Projekten verwendet werden.

 Datum 08.05.2012, Urheber: Mme Mim)

 (weitere Quellen: Petra Magosch, Christina Krieter, Sven Lichtenberg, Peter Habermeyer

 Eine neue arthroskopische Klassifikation der artikularseitigen  Rotatorenmanschettenpartialruptur

 Ein prospektiver Vergleich mit den Klassifikationen nach Snyder und Ellman, 2008)

Schulter/ regio-strukturell 3: Muskulatur  

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  M. Supraspinatus 
• M. Infraspinatus            "Rotatorenmanschette"
• M. Subscapularis 
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• M. Biceps brachii   (Caput longum, Caput breve)
• SLAP-Läsion, Pulley-Läsion                                      
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• M. Triceps brachii (Caput longum, Caput laterale, Caput mediale) 
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• M. Coracobrachialis
• Fortgeleiteter Schmerz aus Schulter-Nacken- und Halsmuskulatur

Bei den Verletzungen der Rotatorenmanschette liegen häufig Beteiligungen des M. biceps brachii vor (Pulley-Läsion).

Proximale Rupturen der langen Bicepssehne (LBS) entstehen auf degenerativer Basis und sind nach konservativer Therapie nur mit einem geringen Kraftdefizit verbunden (8-21%). Durch operative Versorgung kann der Kraftverlust auf 0-10% reduziert werden. Persistieren die Beschwerden nach konservativer Therapie, so geschieht dieses durch assoziierte subacromiale Pathologien. Rupturen der distalen Bicepssehne sind mit 3% aller Bicepssehnenrupturen eine seltene Verletzung, entstehen in der Regel traumatisch und führen nach konservativer Therapie zu einem signifikanten Kraftverlust (30-40% Flexion, >50% Supination). Somit ergibt sich bei der distalen Ruptur der LBS eine klare OP-Indikation, während die proximale Ruptur überwiegend konservativ therapiert wird.

Eine proximale Ruptur der Bicepssehne führt zum sogenannten „Popeye-sign“. Die Ruptur kann dabei als „Peitschenschlag“ empfunden werden und der Muskelbauch verlagert sich nach distal („Popeye“). Ein distales Ausrissereignis führt zum „umgekehrten Popeye-sign“ (Muskelbauch wandert nach proximal).

Wie wir es bei den anderen degenerativen Sehnenverletzungen bisher beschrieben haben, ist auch bei der proximalen Ruptur der Entstehungsmechanismus identisch. Eine Bicepstendinose entwickelt sich schleichend durch Gewebsalterung, monotone Überlastung und kann durch einen chronischen subacromialen Engpass, sowie entzündliche Krankheiten (Rheumatismus) beschleunigt werden. Zudem können medikamentöse (Cortison) und durchblutungsreduzierende Faktoren (Rauchen) die Prävalenz erhöhen.

Berufliche Belastungen (Überkopftätigkeit) oder sportliche Kraftaufkommen (Kraft-/Wurfsport) können eine Kraftspitze einfordern, welche das vorgeschädigte Gewebe nicht mehr leisten kann.

Kraftspitzen beim Sport können aber auch bei jüngeren Personen eine Verletzung der Bicepssehne auslösen, wenn diese sich bereits unter Vorspannung befindet. In diesen Fällen reißt der Ansatz der Bicepssehne an der Cavitas glenoidale aus, genauer am oberen Ausläufer des Labrum glenoidale. Die entstehenden  „Labrum-LBS-Komplex“- Verletzungen werden als SLAP-Läsionen bezeichnet.

SLAP: Superior Labrum Anterior Posterior

Eine SLAP Läsion sicher zu diagnostizieren ist auch heute unter Einsatz bildgebender Verfahren (MSU, MRT) schwierig. Die Berücksichtigung vieler Einzelkomponenten kann den Verdacht einer SLAP-Läsion erhärten.

Die Anamnese und Diagnostik der SLAP-Läsionen sollte eine ausführliche klinische Befragung und Untersuchung umfassen.

So können Informationen zum Unfallmechanismus, zur Schmerzentwicklung, und zur Stabilität zusammengetragen werden.

Die diagnostische Qualität kann mit speziellem Kontrastmittel (MRT) gesteigert werden.

Die verschiedenen Läsionstypen (SLAP) können nur arthroskopisch sicher identifiziert werden und werden nach Snyder folgendermaßen klassifiziert:

Typ 1:
Degenerative Veränderung des oberen Labrums und des LBS-Ansatzes ohne Ablösung, aber Auffaserung.

Typ 2 a:
Abriss der LBS und des daran anschließenden anterioren Labrums vom cranialen Glenoidrand.

Die Schädigung betrifft den Bicepsanker (Fixpunkt der LBS) und das anterio-craniale Labrum.

Typ 2 b:
Abriss der LBS und des daran anschließenden posterioren Labrums vom cranialen Glenoidrand.

Die Schädigung betrifft den Bicepsanker und das postero-craniale Labrum.

Typ 2 c:
Abriss der LBS und des daran anschließenden anterioren und posterioren Labrums vom cranialen Glenoidrand.

Die Schädigung betrifft den Bicepsanker und das anterior- sowie postero- craniale Labrum.

Typ 3:
Korbhenkelläsion des cranialen Labrums bei intaktem Bicepssehnenansatz.

Typ 4:
Längsaufspaltung der LBS mit Dislokation eines Labrum-Biceps-Anteils nach caudal in den Gelenkspalt.

Geht die SLAP Läsion mit einem Teilriss der Rotatorenmanschette an deren Unterfläche einher, und zwar an der Unterseite des SSP, bezeichnet man das als SLAC-Läsion ( SLAC = superior Labrum anterior Cuff ). Insgesamt gibt es mittlerweile für Schulterspezialisten 10 verschiedene Risstypen. Die weitere Klassifizierung folgt in Region 4/ Glenohumeral.

Wenn die „ringförmige“ Bandeinfassung, oder „Bindegewebsschlinge“ am Eintritt der LBS in den Sulcus intertubercularis (Pulley-Komplex) verletzt wird, resultiert eine instabile Führung der LBS, was zugleich eine schmerzhafte Reizung durch „Aufscheuern“ erzeugen kann.

Führt dieses zu einer Entzündung der Sehne, so spricht man von einer Bicepstendinitis. Hierbei handelt es sich somit in der Regel um ein sekundäres Folgegeschehen.

Verletzungen des Pulley-Systems sind an der Schulter keine Rarität.

Welche Strukturen bilden die Bindegewebsschlinge des Pulley-Systems

• Anteile der Sehne vom SSC
• Anteile der Sehne vom SSP
• Superiores glenohumerales Ligament
• Coracohumerales Ligament

Die, durch die fehlende Führung der LBS entwickelte Instabilität, kann im schlimmsten Fall durch ihr Hin- und Her-Scheuern wiederum die Subscapularis- und Supraspinatussehne verletzen. Bei Pulley-Läsionen subluxiert die LBS ungehalten nach medial was zur Abschilferung von den Muskelansätzen der Rotatorenmanschette in diesem Bereich führt.

Im späten Stadium schert die Bizepssehne ungehalten über den Kopf des Humerus und verursacht chondrale Läsionen, dem sog. Scheibenwischereffekt. (Habermeyer 2004).

Das schmerzhafte Geschehen wird von den Patienten typischerweise dann auch am ventralen Oberarm lokalisiert.

Die Pulley-Läsionen werden nach Habermeyer klassifiziert:

Typ 1: Isolierter Schaden des Superioren Glenohumeralen Ligaments (SGHL)

Typ 2: Läsion des SGHL und partielle Ablösung der Supraspinatussehne

Typ 3: Läsion des SGHL und partielle Ablösung der Subscapularissehne

Typ 4: Läsion des SGHL mit partieller Ablösung der Sehnen vom SSP und SSC

Techniken einer operativen Rekonstruktion haben sich als sehr schwierig erwiesen, so dass heute in vielen Fällen die Durchtrennung der LBS als erfolgversprechendste Maßnahme gilt. Wie bereits bei den Rupturen der LBS besprochen, ist der resultierende Kraftverlust durch Kompensation von anderen Muskeln und des Fasziengewebes sehr gering.

Bei der selteneren distalen Bicepssehnenruptur (s.o. OP-Indikation), sind die LBS und KBS (kurze Bicepssehne) betroffen. Isolierte Rupturen der KBS sind in der Literatur nur als Rarität zu finden und stellen somit eine Sonderform dar.

Aufgrund der Verletzungsmechanismen und der klinischen Relevanz der LBS wurden die SLAP-Läsionen schon bei der Muskulatur besprochen. Da sie ein Impingement im Glenohumeralgelenk hervorrufen können, sind sie in der regio-strukturellen Unterteilung 4 anzusiedeln und werden dort noch ergänzend beschrieben.

Schulter/ regio-strukturell 3: Muskulatur  

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  M. Supraspinatus 
• M. Infraspinatus            "Rotatorenmanschette"
• M. Subscapularis 
• M. Teres minor 
• M. Biceps brachii   (Caput longum, Caput breve)
• SLAP-Läsion, Pulley-Läsion                                      
• M. Teres major                                                                
• M. Triceps brachii (Caput longum, Caput laterale, Caput mediale) 
• M. Pectoralis major et minor 
• M. Latissimus dorsi 
• M. Deltoideus 
• M. Coracobrachialis
• Fortgeleiteter Schmerz aus Schulter-Nacken- und Halsmuskulatur

Traumatische und degenerative Verletzungen der weiteren, gelisteten Schulter- und Schultergürtel-Muskeln sind weitaus seltener, aber nicht unmöglich.

Rupturen des M. pectoralis major sind eine Domäne des Kraftsports. In einer Studie von Ritsch wurden zwischen 1997 und 2008 91 Patienten mit 105 Rupturen des M. pectoralis erfasst. Sämtliche waren männlich und fast alle dabei Kraftsportler. Bei einer Ruptur des caudalen Anteils kommt es zum Verlust der Axillarfalten-Kontur und einer Hämatomausbildung am Arm. Der dreiteilige Muskel inseriert über eine flache Sehne am Humerus.

Die Verletzungen entstehen nach Ritsch beim „Bankdrücken“, wenn es zu einer extremen Dehnung und Spannung der kurzen caudalen Anteile des Muskels kommt. Das „Ablassen der Hantel“ (exzentrische Belastung) wurde als Verletzungsmuster beschrieben, während das „Stemmen“ selber (konzentrische Belastung) ausgeführt werden konnte und stellt somit das typische Muster für muskulotendinöse Verletzungen dar.

Bei einigen irreparablen Defekten der ROMA (anterio-superior) verwendet man Teile der Pectoralissehne zur Rekonstruktion. Postero-superiore Defekte können mit Sehnenmaterial aus dem M. latissimus dorsi oder M. teres major versorgt werden.

Isolierte Rupturen der Sehne des M. teres major sind selten und am häufigsten bei Baseballspielern beschrieben.

Ebenfalls sind Rupturen des M. triceps brachii nur gelegentlich zu beobachten und werden mit einer Inzidenz von 8/1000 aller Sehnenrupturen angegeben.

Rupturen vom M. latissimus dorsi, M. deltoideus oder M. coracobrachialis sind in Einzelfällen beschrieben.

(Quellen: Obere Extremität 2010; 5 (3): 179-185, Evaluierung und Management der M.- pectoralis-major-Ruptur.

Autoren: M. Ritsch (Orthopädische Gemeinschaftspraxis im Ärztehaus Rosenheim, Klinik für Schulterchirurgie und Sportorthopädie, Schön Klinik Vogtareuth, Rosenheim)

(Klonz A, Eggers C, Reilmann H (1998) Die proximale und distale Bizepssehenruptur—Operationsindikation? Unfallchirurg 101: 735–739

Zimmer-Amrhein S, Meissner A, Niemann C, Rahmanzadeh R (1996) Langzeitergebnisse nach operativer und konservativer Behandlung von Rupturen der langen Bicepssehnen)

 https://www.ResearchGATE.net/Publication/288000758_Isolated_rupture_of_teres_major_in_a_goalkeeper [accessed Apr 16 2018].