Knie/ Region 2: Medialer Komplex

Differenzialdiagnose Medialer Komplex

• Ruptur vom Ligamentum collaterale mediale (Partial-, Totalruptur)
• (ggfs. als Kombinationsverletzung, z.B. mit medialem Meniskus und Lig. cruciatum anterius/ „unhappy triad“)
• Tendinopathien am pes anserinus, oder Verletzungen von Muskeln, die am pes anserinus ansetzen
• Bursitis anserina
• Schmerzen am inneren Gelenkspalt (Osteophyten, Ganglien, Cysten)
• Morbus Ahlbäck
• Meniskuspathologien unterschiedlicher Genese

Zur Medialen Stabilisation des Kniegelenkes gehören (nach Nicholas):

-aus M. Strobel: Diagnostik des Kniegelenkes, Springer, 3.Auflage, 1988-

• Dorsomedialen Kapsel
•  Lig. collaterale mediale
• M. semimembranosus
• Pes anserinus

Das Innenband verläuft von dorsal-cranial nach ventral-caudal, also leicht schräg. Das Ligamentum collaterale mediale ist in Extension mit Außenrotation am meisten unter Spannung.

In Extension stabilisiert es gemeinsam mit dem Ligamentum collaterale laterale das Kniegelenk. In Flexion begrenzen die Bänder die äußere Rotationsfreiheit.

Eine Ruptur des Innenbandes entsteht direkt oder indirekt traumatisch. Kommt es (oft bei fixiertem Unterschenkel) zu einem Valgus- und/oder tibialem Außenrotationsstress, sind die einwirkenden Kräfte häufig höher, als die Widerstandsfähigkeit des medialen Halteapparates.

Es ergeben sich in Abhängigkeit vom Ausmaß des Unfallgeschehens partielle oder totale Rupturen des Ligamentum collaterale mediale. Bei einer totalen Ruptur reicht die Kontinuitätsunterbrechung bis in die profunden Anteile hinein.

In diesem Fall führt die fortlaufende Kraftkomponente des Unfalls oft zu einer Beteiligung des anhaftenden medialen Meniskus.

Symptome:

•  Innenseitige Schmerzen
•  Schwellung, Hämatom
•  Instabilitätsgefühl
•  Einschränkung der Beweglichkeit (Extension und Flexion)
•  Valgusschmerz (Gegenstand mit dem Fuß nach innen schieben)

Differenzialdiagnose Medialer Komplex

• Ruptur vom Ligamentum collaterale mediale (Partial-, Totalruptur)
• (ggfs. als Kombinationsverletzung, z.B. mit medialem Meniskus und Lig. cruciatum anterius/ „unhappy triad“)
• Tendinopathien am pes anserinus, oder Verletzungen von Muskeln, die am pes anserinus ansetzen
• Bursitis anserina
• Schmerzen am inneren Gelenkspalt (Osteophyten, Ganglien, Cysten)
• Morbus Ahlbäck
• Meniskuspathologien unterschiedlicher Genese

Infolge von Überlastungen (oft sportlicher Natur) kommt es gelegentlich zu Reizerscheinungen am pes anserinus. Die Schmerzen werden aufgrund ihrer räumlichen Nähe zum Gelenkspalt manchmal mit einer Affektion des Innenmeniskus oder Innenbandes verwechselt.

Bei einem rasanten Verdrehtrauma kann es auch zu Gewebsrupturen sehniger Anteile der inserierenden Muskeln kommen. Die Grundlage hierfür können chronische Vorschädigungen sein.

Der M. semitendinosus  ist ein Hüftgelenksextensor und zusammen mit dem M. biceps femoris und M. semimembranosus Teil der ischiocruralen Muskulatur.

Die Grobfunktion der ischiocruralen Muskulatur ist die Hüftextension und Knieflexion. Zusätzlich ist eine paradoxe (antagonistische) Funktion der ischiocruralen Muskulatur beschrieben, da sie geringgradig auch die klassische Funktion der Kniestreckung ausführen kann (Lombard-Paradoxon).

Eine Ansatztendinopathie infolge repetitiver Bewegungen lokalisiert sich in unmittelbarer Nähe von Beschwerden am distalen Ansatz des Ligamentum collaterale mediale. Der Valgusstresstest kann nicht sicher zwischen Ligament und pes anserinus differenzieren, so dass man palpatorisch und mittels MSU unterscheiden sollte.

Ein schmerzhafter Gelenkspalt und der Meniskusriss im MRT sind alleine noch keine sichere OP-Indikation. Häufig haben Patienten nach arthroskopischer Behandlung von Meniskusschäden noch „Knieschmerzen“, bei denen man Tendinitiden periartikulärer Sehnen feststellen kann. Derartige Sehnenpathologien sind etwa bei Sportlern im Frühjahr zu beobachten, wenn z.B. der Laufsport gesteigert wird.

Auch eine geschwollene Bursa ist im MSU schnell nachweisbar. Bei Chronizität lassen sich schmerzhafte Ganglien am pes anserinus beobachten.

 Ventral, pes anserinus                                                dorso-lateral (Sehnenbündel)                       

13 MHz, 40mm /30mm, longitudinal

Aufnahme am pes anserinus. Die 48-jährige Frau beschrieb einen „Knall am vorderen, inneren Knie“, bei einer Drehbewegung.

Die intraartikuläre MRT-Diagnostik blieb ohne Befund.

Im MSU zeigte sich am pes anserinus, aber auch dorso-lateral über der einstrahlenden Muskulatur inhomogenes Gewebe.

(Schwierigkeit: Adipositas per magna)

Akute Schmerzbeschreibung: exakter Verlauf des M. sartorius

 (Quelle: Atos news: „Pathologien am Pes anserinus und an der Biceps femoris-Sehne“, PD Dr. Erhan Basad Zentrum für Hüft- und Knie-Endoprothetik/ Regenerative Gelenkchirurgie ATOS Klinik Heidelberg)

Differenzialdiagnose Medialer Komplex

• Ruptur vom Ligamentum collaterale mediale (Partial-, Totalruptur)
• (ggfs. als Kombinationsverletzung, z.B. mit medialem Meniskus und Lig. cruciatum anterius/ „unhappy triad“)
• Tendinopathien am pes anserinus, oder Verletzungen von Muskeln, die am pes anserinus ansetzen
• Bursitis anserina
• Schmerzen am inneren Gelenkspalt (Osteophyten, Ganglien, Cysten)
• Morbus Ahlbäck
• Meniskuspathologien unterschiedlicher Genese (Erläuterung im zentralen Komplex)

Der innere Gelenkspalt ist ein Ort der häufigsten Kniegelenksbeschwerden. Wie im zu vor besprochenen „Pes anserinus- Syndrom“ bereits erwähnt, sollte genau zwischen intraartikulärer Schmerzprojektion und einem extraartikulär, gewebsauslösendem Schmerz differenziert werden.

Die Schmerzen am inneren Gelenkspalt können dabei von ventral-medial über medial, nach dorsal-medial auftreten. Gemäß der Einteilung der Kniestabilisatoren nach Nicholas, gehören sie zum „zentralen Komplex“. Aus diesem Grund werden sie auch dort  ausführlich besprochen. Differenzialdiagnostisch sind sie aufgrund, der oft medialen Schmerzprojektion und der Verschmelzung mit den tiefen Fasern des Ligamentum collaterale mediale, im medialen Komplex mit aufzuführen. 

Cysten oder Ganglien treten vermehrt am Außenmeniskus auf, können aber durchaus auch medial ansässig sein. Das Vorkommen betrifft vermehrt Personen ab dem 50. Lebensjahr und ist ein Prozess, der in unmittelbarer Korrelation zu einem Meniskusdefekt (oft degenerativer Genese) steht. Das Ganglion kann zu einer sichtbaren und palpablen Größe anwachsen. Gelegentlich kommt es bei einer MSU- Untersuchung aufgrund medialer Knieschmerzen zum Nachweis.

Für diese können sich wiederum im Rahmen eines arthrotischen Prozesses gleichermaßen osteophytäre Prozesse verantwortlich zeichnen. Im Zusammenhang mit der Symptomatik und den klinischen Tests unter Einbezug von MSU kann die Ursache meist gut zugeordnet werden.

Differenzialdiagnose Medialer Komplex

• Ruptur vom Ligamentum collaterale mediale (Partial-, Totalruptur)
• (ggfs. als Kombinationsverletzung, z.B. mit medialem Meniskus und Lig. cruciatum anterius/ „unhappy triad“)
• Tendinopathien am pes anserinus, oder Verletzungen von Muskeln, die am pes anserinus ansetzen
• Bursitis anserina
• Schmerzen am inneren Gelenkspalt (Osteophyten, Ganglien, Cysten)
• Morbus Ahlbäck
• Meniskuspathologien unterschiedlicher Genese

Der Krankheitsgeschehen Morbus Ahlbäck beschreibt eine Osteonekrose am (oft medialen) Kniegelenk. Ein Teil der Femurrolle wird nicht mehr richtig durchblutet, was zum Absterben von Knochenzellen in dieser Region führt.

Während man früher davon ausging, dass fast ausschließlich Frauen jenseits des 60. Lebensjahrs betroffen waren, spricht man heute von einer Verteilung 3:1 (Frau zu Mann) und bezeichnet Osteonekrosen der Femurrolle ab dem 40. Lebensjahr als Morbus Ahlbäck. Der Knochen unterhalb der Gelenkfläche wird brüchig, was beim Fortschreiten auch Konsequenzen für die Gelenkfläche und den Knorpel haben kann (Arthrose Entwicklung).

Es wird ein Verlauf in vier Stadien beschrieben:

       I.            Starker Knieschmerz mit Knochennekrose/ -ödem (MRT/Szintigrafie), Röntgen ist hingegen ohne Befund, 6-8 Wochen

    II.            Befund im Röntgen nachweisbar (Verdichtung des Knochens am Rand der Einbrüche)

 III.            Deutlicher röntgenologischer Nachweis. Beteiligung des Knorpels.

IV.            Einbruch des Knochens mit größeren Knorpelschäden und Gelenkdestruktion

Als ursächlich können alle Faktoren erachtet werden, die zu einer schlechten Durchblutung beitragen (Übergewicht, Frakturen, Stoffwechselkrankheiten, Rauchen, chronische Überlastung bei Beinfehlstellung, Dauermedikation etc.).

Während in den frühen Phasen noch gelenkerhaltend therapiert werden kann, resultiert später eine endoprothetische Versorgung.

 Symptome:

•  Plötzlicher Schmerzbeginn (tief), Knochenödem verstärkt Nozizeption
•  Belastungs-/ Ruheschmerz
•  Medialer Schmerz (auch lateral möglich)
•  Schwellung
•  Bewegungseinschränkung 

Für SFT wichtig: Die initialen Phasen stellen sich nicht im MSU dar. Aus diesem Grund sollte bei einem klinischen Verdacht (therapeutische Kontraindikation/ red flags) zur weiterführenden Abklärung mit Bildgebung überwiesen werden.