Fuß/ Region 5: Tuber Calcanei

 Differentialdiagnose „Tuber Calcanei“:

• Haglund Exostose
• Bursitis achillea, subachillea
• Ansatztendinose der Achillessehne
• Achillodynie mit Verdickung der Achillessehne
• Tenovaginitis der Achillessehne
• Achillessehnenruptur
• Region Tuber Calcanei plantar: Plantare Fasciitis
• Region Tuber Calcanei plantar: Tarsaltunnelsyndrom (s. o.)
• Morbus Sever

Bei der Haglund-Exostose handelt es sich um eine Formabweichung am Fersenbein, sowie um eine Verkalkung am Achillessehnenansatz. Meistens wird diese von einer Entzündung der Weichteile begleitet. Durch Druck der Schuhe kann es zu schmerzhaften Reizerscheinungen kommen, die sich mit plötzlichen, messerstichartigen Schmerzen äußern. Die Therapie ist in Abhängigkeit vom Ausmaß der Erkrankung, Kalzifizierungsgrad (hart, weich) und der begleitenden Weichteilreaktionen konservativ oder operativ. 

 Differentialdiagnose „Tuber Calcanei“:

• Haglund Exostose
• Bursitis achillea, subachillea
• Ansatztendinose der Achillessehne
• Achillodynie mit Verdickung der Achillessehne
• Tenovaginitis der Achillessehne
• Achillessehnenruptur
• Region Tuber Calcanei plantar: Plantare Fasciitis
• Region Tuber Calcanei plantar: Tarsaltunnelsyndrom (s. o.)
• Morbus Sever

 Differentialdiagnose „Tuber Calcanei“:

• Haglund Exostose
• Bursitis achillea, subachillea
• Ansatztendinose der Achillessehne
• Achillodynie mit Verdickung der Achillessehne
• Tenovaginitis der Achillessehne
• Achillessehnenruptur
• Region Tuber Calcanei plantar: Plantare Fasciitis
• Region Tuber Calcanei plantar: Tarsaltunnelsyndrom (s. o.)
• Morbus Sever

 Die zwei folgenden Krankheitsbilder werden gemeinsam besprochen. Es kann infolge hoher mechanischer Kräfte (Sport, ungewohnte Tätigkeiten, Schuhe) und/oder Fußgewölbeschwäche zu einer entzündlichen Reaktion der Achillessehne kommen. Die Achillessehnenentzündung kann sich ansatznah abspielen (Vergleiche FDM: Kontinuumdistorsion, "Betrachtung der Faszien im Modell“) oder im Sehnenverlauf (Loco typico). Neben der Sehne, kann auch ihre Sehnenscheide (Gleitlager) betroffen sein. Dieses wiederum kann sich superficial und/oder profund ereignen. Bei Chronizität kann die Achillessehne kalzifizieren und ihre Elastizität verlieren. Alle pathologischen Erscheinungen lassen sich sehr gut im MSU darstellen. 

 Differentialdiagnose „Tuber Calcanei“:

• Haglund Exostose
• Bursitis achillea, subachillea
• Ansatztendinose der Achillessehne
• Achillodynie mit Verdickung der Achillessehne
• Tenovaginitis der Achillessehne
• Achillessehnenruptur (Partial, Total)
• Region Tuber Calcanei plantar: Plantare Fasciitis,
• Region Tuber Calcanei plantar: Tarsaltunnelsyndrom (s. o.)
• Morbus Sever

 Eine Achillessehnenruptur entsteht durch (sportliche) Überlastungen oder traumatisch. Es sind vor allem Personen mittleren Alters (30-45 Jahre) betroffen. Häufiger sind dies Personen mit einem niedrigeren Aktivitätslevel und Fitnesszustand, welche dann plötzlich hochintensive Belastungen ausführen. Die Achillessehne ist die kräftigste Sehne des Körpers. Bei einer Totalruptur ist schlagartig die Kraftübertragung der Wadenmuskulatur auf den Calcaneus unterbrochen. Der einbeinige Zehenspitzenstand ist unmöglich.

Die Ruptur der Achillessehne erfolgt oft mit einem lauten „Peitschenknall“. Der Verletzte hat manchmal das Gefühl, als ob ihm jemand in die Ferse tritt (z.B. Fußball). Die Ruptur wird als schmerzhaft empfunden und führt dazu, dass sich das Sprunggelenk steif anfühlt. Es ist meistens etwa eine Daumenbreite über dem Calcaneus eine Delle tastbar. Im Bereich der Verjüngung der Sehne lokalisiert sich ihr avaskulärer Teil (Prädilektionsstelle der Rupturen).

Nach der Ruptur kommt es zum typischen Einblutungshämatom um die Abrissregion herum. Der Körper reagiert mit einer ausgeprägten Entzündungsreaktion und die Sehne sollte schnellstmöglich adäquat versorgt werden. Oft haben vorangegangene Mikrotraumen dem Sehnenriss Vorschub geleistet, oder eine medikamentöse Therapie (z.B. Cortison, Immunsuppressiva). Glukokortikoide (Injektionen) konnten in der Vergangenheit häufig für spätere Traumen als unterstützend beobachtet werden.

 Links-rechts-Vergleich (Ausschnitte) und Bild rechts außen: symptomatische Seite 

13 MHz, 25mm, longitudinal  60-jähriger Polizist mit Achillodynie. Auf der symptomatischen, rechten Seite war bei der dynamischen Beurteilung eine Relativbewegung des mittleren (hypoechogenen) Sehnenanteils zu beobachten, so dass sich der Verdacht auf eine Tendopathie mit einzelnen rupturierten Fasern ergab.

 Differentialdiagnose „Tuber Calcanei“:

• Haglund Exostose
• Bursitis achillea, subachillea
• Ansatztendinose der Achillessehne
• Achillodynie mit Verdickung der Achillessehne
• Tenovaginitis der Achillessehne
• Achillessehnenruptur
• Region Tuber Calcanei plantar: Plantare Fasciitis,
• Region Tuber Calcanei plantar: Tarsaltunnelsyndrom (s. o.)
• Morbus Sever

 Plantar am Calcaneus sollte zwischen der Plantaren Fasciitis und dem Tarsaltunnelsyndrom differenziert werden. Das bereits besprochene Tarsaltunnelsyndrom betrifft den Nervus tibialis posterior. Dieser gabelt sich in die drei Nerven: N. plantaris medialis, N. plantaris lateralis und N. calcanealis medialis auf. Die beiden dick gedruckten Anteile versorgen die Region, die auch bei einer Plantarfasciitis schmerzt. Insofern kann nicht bei jedem Fußschmerz in diesem medialen, anterioren Bereich des Calcaneus automatisch davon ausgegangen werden, dass auch eine Plantarfasciitis vorliegt. Und doch zeigt die Klinik, dass es sich in der Vielzahl der Fragestellungen um einen schmerzhaften Ansatz der Plantarfaszie handelt. Da der Zug des Gewebes im Laufe der Zeit oft zu einem Knochensporn führen kann, wurde dieses Krankheitsgeschehen lange Zeit als distaler Fersensporn bezeichnet und therapiert.

 Darstellung einer asymptomatischen Plantarfaszie im MSU (13 MHz, 25mm, longitudinal) im medialen Bereich

 Differentialdiagnose „Tuber Calcanei“:

• Haglund Exostose
• Bursitis achillea, subachillea
• Ansatztendinose der Achillessehne
• Achillodynie mit Verdickung der Achillessehne
• Tenovaginitis der Achillessehne
• Achillessehnenruptur
• Region Tuber Calcanei plantar: Plantare Fasciitis,
• Region Tuber Calcanei plantar: Tarsaltunnelsyndrom (s. o.)
• Morbus Sever

 Die Erkrankung Morbus Sever (Ferse) kann zusammen mit dem Morbus Schlatter, Morbus Sinding-Larsen-Johansson und Morbus Iselin den Traktionsapophysitiden zugeordnet werden. Durch Überlastungen der Sehnenansätze an den Apophysen kommt es zu entzündlichen Störungen der kindlichen Wachstumsfuge während der (Prä-) Pubertät. Man beschreibt drei kausale Entstehungsfaktoren:

• Vermehrtes Längenwachstum des Knochens mit relativer Muskelverkürzung
• Körperliche Belastung
• Belastungen mit „Impact“ (Knie) und/oder durch unphysiologisches Laufen (Ferse)

Früher wurden die Krankheitsbilder den aseptischen Knochennekrosen zugeordnet, doch wurde eine Vaskularisationsstörung nie histologisch nachgewiesen. Die Agonisten sind häufig verkürzt, aber auch durchaus die Antagonisten. Nach Wachstumsfugenschluss ist die Krankheit ausgeheilt, meist

frei von Folgen. In manchen Fällen bleiben knöcherne Anbauten (prominente Apophysen) zurück, die zu biomechanischen Problemen führen können. Aufgrund des Pathomechanismus betrifft dieses aber häufiger das Knie.

In der Regel empfiehlt sich eine Belastungsreduktion im Sport oder eine kurze Sportkarenz, bis die Schmerzen weitestgehend reduziert sind.