Fuß/ Region 3: Der OSG Spalt

Differentialdiagnose OSG-Spalt:

• Medial: Osteochondrosis dissecans
• Lateral: Vernarbungen nach Verletzungen, Impingement, OCD
• Generealisiert: Arthrose, Synovialitis
• Sinus-Tarsi-Syndrom
• Frakturen des oberen Sprunggelenkes

Die Osteochondrosis dissecans (OCD) im Sprunggelenk ist eine recht seltene Erkrankung. Als OCD am Sprunggelenk, wird das Absterben kleiner Bezirke im chondro-ossären Bereich des Gelenks bezeichnet. Dabei löst sich im Endstadium ein Stück des Knochens unter der Knorpelschicht ab. Es ist häufig eine Sklerosierung des Knochens sichtbar, zwischen dem durchbluteten Knochenbezirk und dem von OCD befallenem Areal. Im Endstadium kann sich ein Partikel ablösen und als freie „Gelenkmaus“ (Humanmedizin „Dissekat“/ Veterinärmedizin „Chip“) im Gelenkinnenraum vorliegen. Die Patienten sind oft 15-35 Jahre alt.

Symptome:

• Entlastungshinken
• Belastungsschmerzen (Sport)
• Ruheschmerz, Spannungsgefühl in der Tiefe (OSG)
• Knacken, Impingement (Spätstadium)
• Steifheit, Schwellung perimalleolär (Die durch den Knorpelabbau ausgelöste Synovialitis kann zu Anschwellungen und Gelenkergüssen im Sprunggelenk führen.)

Die OCD betrifft immer den cranialen Talus und dort häufig das mediale Areal.

Eine Gelenkmaus kann asymptomatisch sein, wenn sie bei Belastung nicht zu einem Impingement führt (evtl. Zufallsbefund). Ursächlich spielt die Belastung offensichtlich immer eine Rolle, da OCD in den Hauptbelastungszonen eines Gelenkes auftritt. Weitere ursächliche Faktoren sind nicht erwiesen (Stoffwechselstörungen, Knochendurchblutung ,Gene, Ernährung).

 Differentialdiagnose OSG-Spalt:

• Medial: Osteochondrosis dissecans
• Lateral: Vernarbungen nach Verletzungen, Impingement, OCD
• Generealisiert: Arthrose, Synovialitis
• Sinus-Tarsi-Syndrom
• Frakturen des oberen Sprunggelenkes

Wie bei der medialen OCD, kann es auch lateral zu einem vergleichbaren Krankheitsgeschehen kommen. Dieses tritt jedoch weitaus seltener auf. Häufiger führen jedoch Verletzungen der Außenbänder nach Supinations- oder Inversionstrauma, infolge ihres Vernarbungsprozesses zu lateralseitigen Schmerzen im OSG- Bereich. Insbesondere eine längere posttraumatische Entlastungsphase darf für eine schlechte funktionelle Gewebeausrichtung angenommen werden. Im Kapitel „Betrachtung der Faszien im Modell“ wurde die Bedeutung der AACD (FDM), der funktionelle Verlust von Narbengewebe und die Organisation von fibrillärem Gewebe, in diesem Zusammenhang besprochen.

 Differentialdiagnose OSG-Spalt:

• Medial: Osteochondrosis dissecans
• Lateral: Vernarbungen nach Verletzungen, Impingement, OCD
• Generealisiert: Arthrose, Synovialitis
• Sinus-Tarsi-Syndrom
• Frakturen des oberen Sprunggelenkes 

Die Arthrose im Oberen Sprunggelenk (OSG) ist seltener als das Vorkommen dieser Erkrankung an der Hüfte oder am Knie und macht etwa 1% der Arthrosen beim Menschen aus. Im Vergleich zu den anderen Gelenken der unteren Extremität entspringen die arthrotischen Prozesse am Sprunggelenk erstrangig posttraumatischer Kausalität (80-90%). Oft gingen Frakturen und stärkere Bandrupturen voraus; auch massive Fehlstellungen des Fußgewölbes begünstigen die pathologische Entwicklung.

Die durchschnittliche Dauer nach dem Unfallereignis bis zur Manifestation liegt erfahrungsgemäß um die 20 Jahre. Aus dem Unfallereignis resultiert oft eine Fehlstellung im OSG, welche unter fortlaufender Belastung zu einem verstärkten Knorpelabrieb führt. Neben den unfallchirurgischen Ursachen von Sprunggelenksarthrosen aufgrund von Fehlstellungen und Unfallverletzungen, gibt es auch aus dem Bereich von Stoffwechselveränderungen zahlreiche, allerdings wesentlich seltener auftretende Ursachen. Einige Rheuma-Erkrankungen können ebenfalls zur Zerstörung des Gelenkknorpels im Sprunggelenks führen und somit auslösender Faktor einer OSG- Arthrose sein.

Symptome:

• Ruheschmerz, Anlaufschmerz (siehe Gelenkkater)
• Schwellung, Entzündung
• Steifheitsgefühl mit Bewegungsverlust
• Verringerung der Gehstrecke
• Gelenkermüdung bei Belastung
•  Reibungsgefühl, -geräusch

 Differentialdiagnose OSG-Spalt:

• Medial: Osteochondrosis dissecans
• Lateral: Vernarbungen nach Verletzungen, Impingement, OCD
• Generealisiert: Arthrose, Synovialitis
• Sinus-Tarsi-Syndrom
• Frakturen des oberen Sprunggelenkes

Das Sinus-Tarsi-Syndrom beschreibt einen regionalen Schmerzzustand im Sinus Tarsi (Lagebeschreibung).

 Die Ursache für ein STS ist häufig eine Kombination anderer Erkrankungen. Das Sinus tarsi-Syndrom beschreibt nur die Lage der vorhandenen Schmerzen. 

 Differentialdiagnose OSG-Spalt:

• Medial: Osteochondrosis dissecans
• Lateral: Vernarbungen nach Verletzungen, Impingement, OCD
• Generealisiert: Arthrose, Synovialitis
• Sinus-tarsi-Syndrom
• Frakturen des oberen Sprunggelenkes

Frakturen des oberen Sprunggelenkes

Frakturen des oberen Sprunggelenkes sind häufig (Inzidenz von 174/100.000 Erwachsene in Deutschland). Die initiale Diagnostik erfolgt durch eine körperliche Untersuchung, welche durch das Röntgen unterstützt wird. Während einer Notfallbehandlung ist bei Dislokation eine sofortige Reposition entscheidend, um Durchblutungsstörungen und Nervenschäden zu vermeiden.

Die Frakturen werden nach der AO- (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) und der Weber-Klassifikation eingeteilt. Während Weber-A-Frakturen häufig konservativ behandelt werden, müssen Weber-B- und -C-Frakturen meistens operiert werden.

Sonderformen:

Der vordere Ausriss der Syndesmose (ventrale Seite der Tibia) wird als „Tubercule de Tillaux Chaput“ (nur bei Adoleszenten) bezeichnet und der fibulare Ausriss der ventralen Syndesmose als sog. „Wagstaffe-Fragment“.

Die Beurteilung der Stabilität der Syndesmose ist wichtig, um eine anatomische Rekonstruktion des Gelenkes erreichen zu können, welche essentiell dafür ist, keine Sekundärarthrose zu entwickeln. Mittel- bis langfristig kommt es bei bis zu 10% der Fällen zu einer degenerativen Verschleißerkrankung.

Die häufigsten, akuten Komplikationen sind Wundhämatome, sowie Wundrandnekrosen.

In der Frühphase der Verletzung sollte schnellstmöglich eine Differenzierung erfolgen, ob es sich um eine Distorsion und/oder Bandruptur, bzw. gar um knöcherne, ligamentäre Ausrisse oder Frakturen am oberen Sprunggelenk handelt. Zudem sollte immer die Beteiligung der Membrana interossea und eine etwaige proximale Fibulafraktur (Maisonneuve) hinterfragt werden.

Auch wenn keine Gelenkfläche durch den Frakturspalt betroffen ist, sind Sprunggelenksfrakturen generell als Gelenkfraktur zu werten!

Die biomechanische Grundlage für die drohende posttraumatische Sekundärarthrose, ist in der Form des Talus und Funktionalität des Art. Talocruralis zu finden. Die asymmetrische Form des Talus führt dazu, dass die Bewegung im OSG (oberes Sprunggelenk) keine reine Scharnierbewegung, sondern eine Dreh-Scharnierbewegung ist. Die Kongruenz der Gelenkflächen ist in diesem weit distal liegendem Gelenk, welches höchsten Druckbelastungen ausgesetzt ist, von eminenter Bedeutung. Traumatisch bedingte Fehlstellungen verändern die Gelenkmechanik und führen zu pathologischen Druckbelastungen, welche lokale Arthrose-Prozesse aktivieren.

Um diese posttraumatische Degeneration zu vermeiden, sind bei den OSG-Frakturen vielfach Operationen notwendig. Über 50% der Frakturen entstehen dabei aus Stürzen und etwa 20% nach Verkehrsunfällen.

Zum Ausschluss weiterer, möglicher ossärer Begleitverletzungen sollten der Talus, der Calcaneus, das Os naviculare, beziehungsweise das Chopart-Gelenk, sowie die Basis des fünften Metatarsale durch Palpation hinsichtlich möglicher Krepitationen und eines lokalen Druckschmerzes untersucht werden.

Die initiale Therapie sieht bei dislozierter Stellung eine sofortige manuelle Reposition und Schienen-Ruhigstellung vor. Nachfolgend muss der Weichteilschaden analysiert und ein Kompartmentsyndrom ausgeschlossen werden. Die radiologische Diagnostik erfolgt in den weitaus häufigsten Fällen, so dass die SFT-Befundung lediglich in der Sekundärbehandlung zum Tragen kommt. Dies insbesondere dann, wenn stärkere Einschränkungen nach der Primärbehandlung von Frakturen persistieren oder es sich um konservativ behandelte Distorsionen, Bandrupturen und nicht dislozierte Weber-A-Frakturen handelt.

Bei akutem Frakturverdacht kommen zunächst Röntgenbilder in verschiedenen Ebenen zum Tragen, sowie das CT bei Beteiligung der Gelenklinien, während das MRT erst sekundär bei Fragestellungen einer chondralen Läsion oder ligamentären Assoziationen sinnvoll ist.

(Quellen: Frakturen des oberen Sprunggelenkes Diagnostik und Therapieoptionen

Fractures of the ankle joint—investigation and treatment Options

Deutsches Ärzteblatt Int. 2014; 111(21): 377-88; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0377

Goost, Hans; Wimmer, Matthias D.; Barg, Alexej; Kabir, Kouroush; Valderrabano, Victor; Burger, Christof Dr. med. Hans Goost, Krankenhaus Wermelskirchen, Abteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie, Königstraße 100, 42929 Wermelskirchen

Zitierweise, Goost H, Wimmer MD, Barg A, Kabir K, Valderrabano V, Burger C)