Ellenbogen + Hand/ strukturell-pathogen 6: Handspezifische Verletzungen und Pathologien (inkl. Handfrakturen)

• Morbus Dupuytren
• Mittelhandfrakturen (inkl. Daumen)
• Scaphoidfraktur
• Verletzungen des TFFC
• Mondbeinnekrose/ Lunatum-Nekrose (Morbus Kienböck)
• Distale Radiusfraktur, distale Ulnafraktur
• Fingerglieder- Frakturen
• Schnellender Finger
• Nervenverletzungen
• Knoten und Tumoren im Handbereich
• Infektionen

Der sog. Morbus Dupuytren bezeichnet eine pathologische Veränderung der Palmaraponeurose. Bis zum Jahr 1822 (Cooper) und 1832 (Baron Guillaume Dupuytren) ging man bei der knoten- und strangartigen Veränderung der Hand von einer Schrumpfung der Beugesehnen aus. Zudem wurde die Ursache auch in Veränderungen der Haut vermutet (Goyrand).

Der Morbus Dupuytren gehört auch heute noch zu den Erkrankungen, die im Hinblick auf Ätiologie und Therapie intensiv diskutiert werden.

Anatomisch wird die Palmaraponeurose als dreieckige, sehnige Platte in der zentralen Hohlhand beschrieben. Sie besteht dabei im Wesentlichen aus einer Fortsetzung der Sehne des M. palmaris longus. Daneben sind Ausläufer des Retinaculum flexorum beschrieben.

Der „palmare Faszienkomplex“ (1999 Rayan) besteht aus fünf Anteilen: der radialen Aponeurose (Thenar), der ulnaren Aponeurose (Hypothenar), der zentralen Aponeurose („Palmaraponeurose“), der Palmo-digitalen Faszie (Übergang Finger) und der Fingerfaszien. Die Palmarfaszie sollte in Rayans Betrachtung als umfassende Faszie von radialer, ulnarer und zentraler Aponeurose angesehen werden und stellt somit kein Synonym zur Palmaraponeurose dar. Die Palmarfaszie bezeichnet somit die Thenar-, Hypothenar- und Palmaraponeurose.

Die Thenar- und Hypothenaraponeurose können als „Ausdehnungen“ der Palmaraponeurose gesehen werden, sind dabei aber wesentlich dünner, beweglicher und verschiebbarer. Die Palmaraponeurose ist das Aktivitätszentrum des Morbus Dupuytren und dabei ein dickes Fasziendreieck mit seinem Ursprung im M. palmaris longus. In anatomischer Varianz (inkonstanter M. palmaris longus) ist es möglich, dass die Palmaraponeurose am Retinaculum flexorum entspringt. Distal läuft sie in allen Fällen palmarseitig in die Finger aus. Insgesamt stellt die Palmaraponeurose eine komplexe dreidimensionale Anordnung von longitudinalen, transversalen und vertikalen Fasern dar (Rayan 1999). Bei einem Morbus Dupuytren entartet die physiologische Anatomie zunehmend zu einer Art „pathologischer Anatomie“. Das Gefäß-Nervenbündel ist oft mit dem pathologischen Gewebe verflochten, insbesondere im Übergang der Hohlhand zu den Fingern. Zur besseren Unterscheidung kann man beim gesunden Gewebe von „Bändern“ und beim pathologischen Gewebe von „Strängen“ sprechen. Diese Wandlung geschieht nämlich bei der Dupuytren ´schen Erkrankung in vorhersagbarer Art und Weise. Die normalen Bänder sind die „Vorläufer“ der Knoten und Stränge. Die typischen Knoten beim Morbus Dupuytren im Hohlhandbereich haften an der Haut und der darunterliegenden Aponeurose.

Die Knoten an den Fingern haften auch an der Haut, sind jedoch ebenfalls an tieferen Strukturen fixiert, z.B. mit der Sehnenscheide der Beugermuskulatur.

Die Knoten entwickeln sich zudem fernab der Palmaraponeurose, z.B. im Bereich der Hypothenaraponeurose am Ansatz des M. abductor digiti minimi.

Oft geht der Strangbildung eine Knotenbildung voraus, doch kann der Strang sich auch primär bilden. Der Strang zieht sich zusammen, verkürzt so die erkrankte Faszie und führt dabei zu einer Beugedeformität des Fingers. Zumeist liegt ein sog. Prätendinöser Strang vor, der sich aus dem prätendinösen Band herausbildet und eine Verkürzung im MP-Gelenk hervorruft. Aus der fortlaufenden Verkürzung der palmo-digitalen Faszie ergibt sich die Verkürzung im PIP-Gelenk.

Am Finger unterscheidet man zentrale, laterale und spiralige Stränge, die sich kombinieren können. Eine lang anhaltende Beugedeformität des Gelenkes führt zwangsläufig zu einer Versteifung der Gelenkkapsel (Kontraktur). In der Hohlhand unterscheidet man Prätendinöse Stränge, Vertikale Stränge, Palmo-digitale Stränge, spiralige Stränge und noch einige mehr.

Die Pathologie des Morbus Dupuytren ist nicht abschließend geklärt. Man ist vielfach der Meinung, dass es sich um einen aktiven zellulären Prozess handelt, bei dem eine Proliferation der Fibroblasten mit Kollagenproduktion stattfindet (Riolo et al 1991).

Im allgemeinen kann der Morbus Dupuytren in drei Stadien unterteilt werden:

1. Proliferative Phase: Klinisch durch Knotenbildung bemerkbar und histologisch durch hyperplastische Fibroblasten und eine Produktionssteigerung von Kollagen Typ 3.

2. Aktive Phase: Klinisch erfolgen knotige Verdickungen und zunehmende Kontrakturausbildung. Histologisch differenzieren sich die Fibroblasten zu Myofibroblasten.

3. Residualphase (fortgeschritten): Klinisch dominieren diffuse fibrotische Stränge. Biologisch ist diese Phase die ruhigste. Der vorherrschende Zelltyp ist der Fibrozyt und das Kollagen ist nun vor allem Typ-1-Kollagen.

Die drei Phasen entsprechen etwa der Heilung von Bindegewebswunden. Brickley-Parsons et al. haben die biochemischen Veränderungen des Kollagens ausgiebig untersucht und dabei festgestellt, dass in der Faszie von Dupuytren-Patienten:

1. der Gesamtkollagenanteil stark ansteigt

2. Typ-3-Kollagen ansteigt

3. Anzahl der Crosslinks (intermolokulare Querverbindungen) ansteigt.

Je aktiver die Erkrankung ist, desto höher ist der Anstieg der drei Faktoren. Auch scheinbar nicht betroffenes Gewebe bei Dupuytren-Patienten weist eine Erhöhung dieser Komponenten auf. Dieser Punkt kann ggfs. eine Erklärung für die hohe Anzahl an postoperativen Rezidiven sein. Die Ausrichtung des Kollagens wich in einer Studie von Brickley-Parsons et al. bei Erkrankten nicht von der gesunder Personen ab. In weiteren Studien wurden die Inhalte der Knoten untersucht und Zusammenhänge mit der Anwesenheit von Myofibroblasten beschrieben (Marker der Erkrankung). Die Rezidivrate scheint höher, wenn operativen Eingriffe während einer Aktivitätsperiode der Myofibroblasten erfolgen.

Der Morbus Dupuytren wird der Gruppe der Fibromatosen des Bindegewebes zugeordnet. Fibromatosen beschreiben gutartige, nicht entzündliche Proliferationen des Bindegewebes. Das Wachstum ist nicht metastasierend, sondern infiltrativ.

Es sind zahlreiche Entstehungsmechanismen in Studien analysiert worden. Die Ergebnisse gestalteten sich schwierig und waren nicht abschließend beweisführend. So wurden posttraumatische Auslöser, genetische Disposition, neurogene Genese (Nervus ulnaris), vertebragene Pathologien der HWS mit Plexus brachialis-Reizung, Stoffwechselerkrankungen, Rauchen, Alkohol und Autoimmunerkrankungen vermutet.

Faktenlage:

• 1,5 bis 2 Millionen Deutsche betroffen
•  Seltener Asiaten und Afrikaner in starker Form betroffen
•  Häufiger Männer als Frauen
•  Höhepunkt im Alter von 40 bis 50
• Mit anderen Fibromatosen assoziiert auftretend

In der Praxis hat sich das Einteilungsschema nach Iselin und Dieckmann bewährt. Hier werden 4 Grade unterschieden: 

Grad I: Knoten in der Hohlhand

Grad II:  Beugekontraktur im Grundgelenk

Grad III: Beugekontrakturen im Grund- und Mittelgelenk

Grad IV: Beugekontrakturen im Grund- und Mittelgelenk mit Hyperextension im Endgelenk

Eine weitere Stadieneinteilung ist die von Tubiana:

Stadium 0: keine Krankheitszeichen

Stadium 1: Summe der Gelenkkontrakturen  0° bis 45°

Stadium 2: Summe der Gelenkkontrakturen  45° bis 90°

Stadium 3: Summe der Gelenkkontrakturen  90° bis 135°

Stadium 4: Summe der Gelenkkontrakturen  über 135°

Symptomatik:

• Zu Beginn keine Beschwerden, gelegentlich wird ein scheinbar auslösendes Trauma wahrgenommen
• Leichte knotige oder strangförmige Veränderungen in der Hohlhand
• Schmerzen beim Zupacken
• Später Ausbreitung der Veränderungen, oft im Kleinfinger- und Ringfingerbereich, auch woanders möglich
• Im Endstadium liegen die Finger der Hohlhand an

Therapeutisch gab es eine Vielzahl an Versuchen, jedoch ohne durchschlagenden Erfolg einer speziellen Maßnahme. Operativ können Stränge unterbrochen und das krankhafte Gewebe entfernt werden. Eine perkutane Nadelfaziotomie, bei der einzelne Stränge unter regionaler Betäubung durchtrennt werden, kann vorübergehende Besserung erzielen. Die RSTW (radiale Stoßwellentherapie) liefert keine evidenzbasierte Wirksamkeit. SFT empfiehlt sie jedoch aus erfahrungsmedizinsicher Anwendung, allerdings insbesondere in der Frühphase, wenn ein erstes „scheinbares Trauma“ die Knoten oder Stränge aufspüren lässt und noch keine oder geringe Kontraktur vorliegt. Die hohe Streuung der RSTW im Gewebe und dynamische Anwendbarkeit von allen Seiten des Stranges oder Knotens, lassen das Gewebe spürbar weicher werden. Bei wiederholter Anwendung (3-6) scheint der Fortschritt einer Erkrankung in der Frühphase unterbrochen werden zu können.

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Eine direkt traumatische Verletzung (Anpralltrauma) ist die häufigste Ursache für eine Fraktur der Ossa metacarpalia. Zumeist ist der Bereich unterhalb des Caput metacarpalia betroffen, wobei ein Faustschlag die häufigste Ursache darstellt. Man spricht auch von einer „Boxerfraktur“. Seltener frakturiert die Basis oder der Schaft des Knochens.

Symptomatik: 

• Schmerzen
• Schwellung
• Reduktion der Beweglichkeit
• Beim Faustschluss kommt es zum „Überkreuzen“ der Finger, wenn es zu einer traumatischen Verdrehung der Ossa metacarpalia kam

Mittelfhandfrakturen werden mit einem Röntgenbild diagnostiziert, wobei in seltenen Fällen ein CT erforderlich ist. Die Ausheilung erfolgt zumeist innerhalb von 4-6 Wochen komplikationslos. Ist eine Verkippung oder Verdrehung eingetreten, so muss operativ eingegriffen werden. Dieses erfolgt oft minimalinvasiv über einen Kirschner-Draht. Ist die Fraktur im Schaftbereich oder am Handwurzelübergang verschoben, so muss ggfs. in offener OP mit Platten und Schrauben eingegriffen werden.

Gelenknahe Frakturen führen häufiger zu Verklebungen der oberhalb liegenden Strecksehnen und somit zu einer Einschränkung der Fingerflexion, was durch konsequente Bewegungstherapie eingeschränkt werden kann. Wenig verschobene Brüche werden möglichst im Gipsverband ruhiggestellt, verschobene Brüche stabil operativ versorgt und frühzeitig mobilisiert.

Bei bestimmte Traumen (Stauchung oder Fahrradsturz mit gehaltenem Lenker) kann es auch zu einer Fraktur des Os metacarpus 1 proximal des Daumens kommen. Hier unterscheidet man extraartikuläre Frakturen von solchen, bei denen die Bruchlinien in das Arthron hineinreichen. Diese intraartikulären Frakturen führen, wenn sie nicht perfekt korrigiert werden zu einer Gelenkstufe aus welcher sich dann eine Sekundärarthrose entwickeln kann.

Auch intraartikuläre Frakturen machen zu Beginn manchmal keine großen Beschwerden, so dass sie übersehen werden können. Ansonsten gelten die Aussagen wie bei den Frakturen der Ossa metacarpalia 2-5.

Eine Fraktur an der Basis des ersten Mittelhandknochens, die bis an das Daumensattelgelenk reicht, ist die sog. Bennett-Fraktur (auch Bennett-Luxationsfraktur). Eine Bennett-Fraktur in Kombination mit einem Trümmerbruch wird als Rolando-Fraktur bezeichnet. Frakturen an der Basis des ersten Mittelhandknochen, die nicht ins Gelenk hineinreichen, werden als Winterstein-Fraktur bezeichnet.

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Bei einem Überstrecktrauma des Handgelenkes kann es zu einer Fraktur des Os Scaphoideum kommen. Da die Handwurzelknochen über ein enges Netz an Bändern verfügen, ist die Verschiebung der Knochenfragmente bei einer Fraktur oft nur sehr gering. Die Verletzung kann dann sowohl klinisch, wie auch bildgebend (Röntgen) initial unentdeckt bleiben. So wird eine Scaphoidfraktur nicht selten zunächst als „Verstauchung“ abgetan. Wenn dann auch noch die Schmerzen rückläufig sind, deutet zunächst wenig auf eine nicht ausgeheilte Fraktur hin.

Oft persistieren dann Beschwerden bei Bewegung oder beim Aufstützen. So empfiehlt sich folgendes Procedere: Bei der typischen Symptomatik und Schmerzlokalisation erfolgt zunächst ein Röntgenbild. Ist dieses unauffällig, liegen aber die Verdachtssymptome einer Scaphoidfraktur vor, so empfiehlt sich die weitere Bildgebung im CT. Alternativ kann ein Kontrollröntgen in ein bis zwei Wochen avisiert werden und bis dahin Ruhigstellung des Handgelenkes erfolgen.

Die Heilungstendenz einer Scaphoidfraktur hängt sehr von dem betroffenen Abschnitt ab. Man differenziert dabei drei verschiedene Regionen:

1. proximales, unteres Drittel: schlechte Heilungstendenz, da die Durchblutung des kleinen gebrochenen Anteils stark herabgesetzt ist.

2. mittleres Drittel: etwas bessere Heilungstendenz, da eine bessere Blutzufuhr zum unteren Fragment besteht. Die Heilung ist jedoch nicht sicher.

3. distales, oberes Drittel: gute Heilungstendenz, da beide Fragmente ausreichend durchblutet werden. Hier gibt es selten Komplikationen.

Neben der Lage der Fraktur spielt auch der Zeitpunkt der Diagnosestellung eine Rolle. Wird der Bruch erst Wochen nach dem Unfall entdeckt, so sinken die konservativen Heilungschancen. Wird eine frische, nicht dislozierte und nicht proximal gelegene Scaphoidfraktur kurz nach dem Trauma ruhiggestellt, so kann diese Therapie über 6-14 Wochen ausreichend sein. In manchen Fällen kommt es allerdings auch bei anscheinend adäquater Therapie zur Ausbildung einer Pseudarthrose.

Während erforderliche Operationen bei zeitnah erkannten Frakturen meist gute Ergebnisse hervorbringen, müssen später erkannte Brüche oft mit Knochensubstanz aus dem Beckenkamm (oder Radius) aufgefüllt werden, da es bereits zur Resorption von Knochensubstanz im Frakturbereich kam.

Insgesamt kann festgehalten werden, dass Scaphoidfrakturen im Hinblick auf ihre Heilungstendenz oft nicht ganz unproblematisch sind, was die korrekte Erstdiagnostik umso wichtiger werden lässt.

Die eventuell entstehende Pseudarthrose birgt die Gefahr, sich zu einer Arthrose weiterzuentwickeln. Pseudarthrosen infolge nicht ausgeheilten Scaphoidfrakturen erzeugen eine anhaltende Instabilität, die zum sog. karpalen Kollaps mit Arthrose führt.

Das Os lunatum kippt dabei nach dorsal und das Os scaphoideum nach palmar in Verbindung mit einem Tiefertreten des Os capitatum.

Zu einem karpalen Kollaps kann auch die Verletzung des SL-Bandes führen.

Beide Verletzungen (SL-Band-Ruptur, Pseudarthrose bei Scaphoidfraktur) zeigen beim karpalen Kollaps jedoch differenziertes Verhalten.

1. SNAC-Wrist bei Scaphoidfraktur mit Pseudarthrose: Scaphoid nonunion advanced collapse)

2. SLAC-Wrist bei SL-Band-Dissoziation: Scapholunate advanced collapse

Die Arthrose beginnt im Bereich der Fraktur (Pseudarthrose) und schreitet im Laufe der Jahre im weiteren Handwurzelbereich fort. Die zeitliche Spanne der Arthrose-Entwicklung liegt bei 5-15 Jahren. In diesen Fällen kann es zu mediokarpalen Teilarthrodesen führen.

Quellen: Orthopädische Nachrichten, 04.2011Der posttraumatische karpale Kollaps Differenzierte Betrachtungsweise gefordert Prof. Dr. Hermann Krimmer Zentrum für Handchirurgie am Krankenhaus St. Elisabeth Elisabethenstr. 19, 88212 Ravensburg

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Verletzungen oder Läsionen des TFCC lokalisieren sich am Übergang des distalen ulnaren Unterarms zur Handwurzel. Den sog. „Triangular fibrocartilage complex“ bildet einerseits die meniskoide Struktur zwischen Radius, Ulna, Os lunatum, Os triquetrum und Os pisiforme. Weiter zählen die kleinen angrenzenden Ligamente, das ulnare Seitenband, sowie die Sehnenscheide vom M. extensor carpi ulnaris dazu. Der TFCC hat eine wichtige Aufgabe im proximalen Handgelenk, sowie im distalen Radioulnargelenk für dessen Stabilität er von zentraler Bedeutung ist. Ähnlich wie bei den Kniegelenksmenisken kann es zu traumatischen Verletzungen (Einrissen) in der bikonvexen Knorpelscheibe kommen. In manchen Fällen können diese wieder verheilen (junge Menschen) oder auch unbemerkt bleiben, wenn sie keine wesentlichen Symptome hervorrufen. Teilweise können sie aber auch erhebliche Störungen der Handgelenksbeweglichkeit und -belastbarkeit auslösen. Insbesondere bei Dorsalextension mit ulnarer Abduktion („Kompression“) kommt es häufig zu einem Schmerz, wenn eine Verletzung vorliegt. Bei älteren Menschen kann es im Laufe der Jahre zu degenerativen Veränderungen des Komplexes kommen. Diagnostisch kann mittels MRT- Bildern (ggfs. mit Kontrastmitteln) eine Verletzung nachgewiesen werden. Manche Verletzungen lassen sich auch im MSU darstellen.

Läsionen des TFCC erscheinen häufig im Zusammenhang mit anderen, „primären“ Verletzungen des Knochenapparates an der distalen oberen Extremität. Liegen nach einem Trauma röntgenologisch sichtbare Frakturen vor, so werden TFCC-Läsionen häufiger erst Monate später identifiziert.

Anlagebedingt kann eine Längendifferenz zwischen Ulna und Radius (+ Ulna) zu einer permanenten Druckerhöhung auf den Discus triangularis führen und somit eine Degeneration vorantreiben.

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Das Os lunatum ist das Zentrum des Handgelenkes, liegt distal vor dem Radius und der Ulna und ist so an allen Bewegungen des Handgelenkes beteiligt. Da es in alle Richtungen Gelenkflächen bildet, ist es multidirektional von Knorpel überzogen. Die auch als Morbus Kienböck bezeichnete Osteonekrose des „Mondbeines“ wird der Gruppe der aseptischen Osteonekrosen zugeordnet. Beim Morbus Hass der Schulter (siehe "Pathologien Schulter") wurde schon mehr über die vermuteten Hintergründe von aseptischen Osteonekrosen beschrieben, da sie bis heute nicht vollends aufgeklärt erscheinen. Eine normale Alltagsbelastung oder auch verstärkte Arbeitsbelastung erklären nicht den Untergang des Knochengewebes vom Os lunatum infolge einer Durchblutungsstörung. Allenfalls Tätigkeiten mit repetitiven Impacts (z.B. Pressluftbohrer/ -hammer) scheinen einen logischen Zusammenhang zu liefern.

Die Erkrankung, auch als „Lunatummalazie“ bezeichnet, verläuft dabei über Jahre in verschiedenen Stadien.

Stadium 1: Es sind keine Röntgenologischen Veränderungen sichtbar. Im MRT ist die einsetzende Nekrose bereits nachweisbar.

Stadium 2: Der Knochen stirbt zunehmend ab. Es zeigt sich im Röntgen eine Verdichtung der Knochenstruktur.

Stadium 3: Es kommt zum Zusammenbruch des Knochens. Die Gelenkflächen des Handgelenkes verändern sich durch die Lageänderung der Handwurzelknochen.

Ohne zusätzliches  Bild/ Stadium 4: Arthrose des Handgelenkes infolge Fehlstellung und resultierendem Knorpelverlust.

Symptomatik

• Insgesamt sind die Symptome unspezifisch
• Handgelenksbeschwerden über einen längeren Zeitraum mit langsam ansteigenden Intensität und folgender Bewegungseinschränkung
• Diagnostik bildgebend möglich (Zunächst MRT, später auch Röntgen, präoperativ CT wegen besserer Darstellbarkeit der „Knochenfeinstrukturen“)

Die Therapie ist vom vorliegenden Stadium abhängig. Wird eine Mondbeinnekrose im ersten Stadium per MRT diagnostiziert, so kann eine konservative Behandlung mit 2-3 monatiger Ruhigstellung zu einer Verbesserung führen (MRT-Verlaufskontrolle).

Im zweiten Stadium ist bei günstigem Verlauf noch eine „operative Rettung“ des Knochens möglich. Es wird aus dem Radius ein sog. gefäßgestielter Knochenspan entnommen, der wiedereingesetzt, den Zusammenbruch des Lunatums noch verhindern kann. Es ist aber eine Operation die Erfahrung und operatives Können voraussetzt und mit langer Rekonvaleszenz einhergeht. Eine weitere Möglichkeit stellt die Verkürzungs-Operation des Radius dar, welche zu einer Druckentlastung des Mondbeines führt. Dieses kann ebenfalls durch die bei der SL-Band-Läsion aufgezeigte STT-Arthrodese erreicht werden. 

Weitere Möglichkeiten zur Schmerzreduktion stellen die Entfernung des Lunatums oder eine Denervierungs-OP dar. Die Denervierung kann in allen Stadien isoliert oder in Kombination mit den aufgezeigten Methoden erfolgen.

Im Stadium 4 werden die allgemeinen Maßnahmen einer Handgelenksarthrose abgewogen, und zwar die Arthrodese oder Endoprothese. Auch bei der Osteonekrose des Os Lunatums ist somit die frühzeitige Entdeckung von elementarer Bedeutung für die Ausheilungschance. 

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Die Erscheinungsformen der distalen Radiusfraktur sind so variantenreich, dass nicht von einer typischen Radiusfraktur, sondern vielmehr von einer Radiusfraktur „loco typico“ (an typischer Stelle) gesprochen werden sollte. Im Rahmen der menschlichen Entwicklung zum „Zweifüßler“ kommt es während des Lebens zwangsläufig zu einigen schutzreflexbedingten Stürzen auf die gestreckte Hand.

Dabei kann der Sturz derartig heftig oder ungünstig „gewinkelt“ erfolgen, dass der Knochen dem Aufpralltrauma nicht standhält. So ist leicht verständlich, dass die distale Radiusfraktur die häufigste Fraktur des Menschen darstellt.

Weil sie aber so häufig vorkommt und oft röntgenologisch nachweisbare Spuren aufweist, wird sie auch seltener übersehen. In der SFT-Analyse, die zumeist eine Sekundäranalyse bedeutet, spielt sie somit seltener eine Rolle, als es die okkulten Verletzungen tun.

Der Variantenreichtum an Verletzungsmustern führte zu einer hohen Anzahl an Klassifizierungen der Frakturen. Die Frakturlokalisation und der Frakturtyp hängt dabei wesentlich von der Position des Handgelenkes während des Sturzes und dem Alter des Patienten ab.

Neben einer lagebedingten Grundtypisierung und dem Ausmaß der betroffenen Bereichen kann eine Unterteilung das Ausmaß der Dislokation, die resultierende Instabilität und Begleitverletzungen beinhalten.

Da alle diese Komponenten nicht ohne weiteres aus klinischen Standarduntersuchungen hervorgehen, werden die speziellen Fragestellungen weitergehend untersucht. Somit sind die korrekten therapeutischen Konsequenzen hier vielleicht ein größeres Problem, als es die Entdeckung der Verletzung selber ist.

Neben den Stürzen im Alltag spielen Hochrasanztraumen (Verkehrsunfälle) eine weitere Rolle, sowie Sportunfälle oder Glatteisunfälle im Winter.

Symptomatik:

• Schmerzen, besonders bei Supination
• Kraftverlust
• Sichtbare Fehlstellung
• Funktionsstörung/ -Verlust
• Schwellung
• Gefühlsstörungen (z.B. KTS ausgelöst oder verschlechtert)
• Weichteilschaden, Prellungen, Hämatome, Schürfung, offene Wunden
• Druckschmerz über dem distalen Radius
• Druckschmerz über dem Radioulnargelenk
• Druckschmerz über der distalen Ulna
• Druckschmerz in der Tabatière

Einfache Einteilung/ Verletzungsmechanismus:

A) Extensions- /Stauchungsverletzungen: Colles- Frakturen (oft), Handgelenk beim Trauma in Extensions- oder Neutralposition, ggfs. konservative Therapie möglich (nach Ausmaß und Lokalisation des Bruches), allerdings auch oft OP notwendig

B) Flexionsfrakturen: Smith-Frakturen (selten), Dislokation des distalen Radiusendes nach volar, Handgelenk während des Traumas in Flexionsposition, diese Frakturen sind immer instabil, immer OP

Einteilung nach Lokalisation/Gelenkbeteiligung:

Typ A: extraartikuläre Frakturen

Typ B: Frakturen mit partieller Gelenkbeteiligung

Typ C: Frakturen mit komplexer Gelenkbeteiligung

Die distale Radiusfraktur (und Ulnafraktur) bezeichnet eine Lokalisation bis 3cm proximal des Handgelenkes.

Die Schwachstelle des Radius liegt etwa zwei Zentimeter proximal des Handgelenkes (Locus resistentiae minoris). Da im Alter Osteoporose verbreitet ist, die Kortikalis dünner wird und zudem das Sturzrisiko aufgrund anderer Schwächen/ Erkrankungen ansteigt, ist die distale Radiusfraktur besonders im Alter über 60 Jahren sehr verbreitet.

Die Dislokation des Radius nach dorsal nennt man Fourchette-Stellung, die nach radiopalmar (Daumen), Bajonett-Stellung.

Neben dem Knochen selber kommt es verbreitet zu Verletzungen weiterer Strukturen: Gelenkknorpel des Handgelenkes, Gelenkflächen des Radioulnargelenkes, TFCC, Handwurzelknochen. Weiterhin kann es zu einer traumatisch bedingten Änderung der Ausrichtung der Radiusgelenkflächen kommen oder auch zu einer Längendifferenz zwischen Radius und Ulna.

(Quellen: 1. Distale Radiusfraktur ICD-10 S52.50 (Distale Fraktur des Radius) Federführende Autor:  Prof. Dr. Klaus Dresing, Göttingen , Leitlinienkommission der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. (DGU)  in Zusammenarbeit mit der Österreichischen Gesellschaft für Unfallchirurgie (ÖGU)

2: Friedl, Traumatologie: Kompendium wichtiger Operationen, 1997

3. Paul Preisser, Agaplesion Diakonie Krankenhaus Hamburg)

Pathologisches Fettpolsterzeichen am distalen Unterarm (Pronator quadratus - Fettpolster) bei einem Erwachsenen mit einer nicht verschobenen Fraktur des distalen Radius (Pfeil). Die zarte Linie ist konvex von den Unterarmknochen weg gebogen.

Quelle (Link zu Lizenz und Urheber): Wikimedia commons, 2

dortiger Autor: Hellerhoff 

Die Datei kann gemäß der Bestimmungen von Wikimedia commons weiter verwendet werden.

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Die Finger 2-5 bestehen aus einer Grund-, Mittel-, Endphalanx und den dazwischen liegenden Gelenken. Frakturen der Grundphalanx entstehen durch gewaltsame Fingerbewegungen, meist Verdrehungen. Durch die Muskelinsertionen kann es dabei leicht zur Dislokation kommen. Auch ist eine Mitbeteiligung eines Gelenkes möglich. Frakturen an der Grundphalanx verursachen ausgeprägte Symptome:

• Schmerzen
• Schwellung
• Bewegungseinschränkung
• Veränderung der Fingerstellung, Dislokation

Frakturen, die nicht disloziert sind, können symptomarm vorliegen. In der Regel genügt ein normales Röntgenbild zur Darstellung der Fraktur. Bei Beteiligung eines Gelenkes oder spezieller Fragestellungen kann zeitweise ein MRT sinnvoll sein. Nicht dislozierte Frakturen werden konservativ therapiert, in anderen Fällen kann es zur Operation kommen. Bei offenen Operationen, die durchgeführt werden, wenn die Fraktur nicht ausreichend reponiert werden kann, kommt es gelegentlich zu postoperativen Komplikationen. Diese bestehen zumeist aus Verklebungen der über dem Knochen laufenden Strecksehne („Streckaponeurose“). Die Verklebungen führen schnell zu einer Beugekontraktur, bei der die Finger nicht mehr vollends gestreckt werden können (häufig PIP). Eine frakturangepasste Frühmobilisation ist von großer Bedeutung.

Fingerfrakturen prä- und postoperativ

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A1-A5: lineare Bandstrukturen

C1-C3: kreuzende Fasern

Die Sehnen und Sehnenscheiden der Unterarmflexoren verlaufen in einem bindegewebigen Kanal, eng an den Knochen. Dieser Kanal beginnt etwa in der Mitte der palmaren Hohlhand und reicht bis zu den Endphalangen. Er wird während seines Verlaufes durch straffe, ringartige Faserzüge verstärkt, die sog. Ringbänder. Entsprechend ihrer Reihenfolge werden sie mit A1-A5 und C1-C3 durchnummeriert. Wie bei der Kraftübertragung einer Fahrradbremse oder Gangschaltung mittels Bowdenzug, gewährleisten die Bänder, dass die Spannung der Sehne aufrecht gehalten werden kann und diese am Knochen anliegend bleibt. Werden die ersten beiden Ringbänder verletzungsbedingt geschädigt, so kann der Finger nicht mehr zur Faust geballt werden.

Im Laufe des Lebens ist eine leichte Verdickung der Sehnen und Sehnenscheiden gewöhnlich.

Bildet sich eine knotige Verdickung zwischen den Bändern A1 und A2, so entstehen beim Bewegen Schmerzen und es kommt zu einem Schnappphänomen während der Finger bewegt wird. 

In manchen Fällen ist das Phänomen passager, häufig jedoch anhaltend oder prolongiert. In schweren Fällen kann es so zu einer Blockierung des Fingers in Flexions- oder Extensionsstellung kommen.

Kurzzeitige Besserung kann durch Injektion von Kortison zwar erzielt werden, doch geschieht dieses nur vorübergehend und greift zusätzlich das Sehnenmaterial an. Eine sinnvollere Methode stellt zumeist die Spaltung des ersten Ringbandes dar, wodurch das Schnappen beseitigt wird. Das entstehende Narbengewebe kann zur Komplikation im Sinne einer Bewegungseinschränkung führen.

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Bei Verletzungen im Handbereich kommt es nicht selten zu Verletzungen neuraler Strukturen, da Schnittverletzungen dafür einen prädestinierten Unfallmechanismus darstellen. Es wird Näheres beim neurovaskulären Bündel des Kniegelenks dazu erläutert.

Dabei sei an dieser Stelle nochmals betont, dass es von enormer Bedeutung ist, bei einer offenen Verletzung eine etwaige Nervendurchtrennung festzustellen. Eine Nervenverletzung stellt in jedem Fall einen medizinischen Notfall dar.

Durch die Untersuchung von Gefühl und Motorik können einige Kriterien schnell analysiert werden. Partielle-, vollständige Durchtrennung oder Nervenquetschung können allerdings nur intraoperativ verlässlich differenziert werden.

Der Begriff Tumor beschreibt eine lokale Gewebevermehrung. Dabei kann es sich um einen tatsächlichen Gewebszuwachs (Neubildung) oder auch um eine Schwellung im Rahmen einer Entzündung handeln. Ebenfalls können Ablagerungen bei Erkrankungen wie Rheuma oder Gicht unter diesem Begriff erfasst werden.

Die echten Gewebsneubildungen werden in benigne und maligne Tumoren differenziert.

Einen verbreiteten Tumor an der Hand stellt das Handgelenksganglion (siehe Bild weiter unten) dar. Hierbei handelt es sich um eine Zyste, die von einem Gelenk oder einer Sehnenscheide ausgeht, wobei keine echte Gewebsneubildung vorliegt. Liegt die Ursache im Gelenk, so handelt es sich um eine kapsuläre Ausstülpung, wobei Gelenkflüssigkeit in diesen „äußeren Sack“ fließen kann und das Erscheinungsbild eines „Überbeines“ abgibt. Beschwerden, die von Ganglien ausgelöst werden sind nicht von der Größe des Ganglions abhängig. Auch okkulte Ganglien, die erst im MRT sichtbar werden, können Schmerzen verursachen. Nach einer etwaigen Ganglienentfernung kommt es in einigen Fällen zu einem Rezidiv.

Die meisten Gewebsneubildungen (Tumoren) an der Hand sind benigne. Es handelt sich um rundliche, palpable Knötchen im subcutanen Gewebe. Die Tumoren werden nach dem Gewebe bezeichnet von dem sie ausgehen. Jedes Gewebe kann dabei ihr Ursprung sein. Typisch für gutartige Tumoren ist ihr langsames Größenwachstum, ihre glatte Oberfläche, gute Abgrenzbarkeit zum Umgebungsgewebe und häufig auch Beschwerdeabstinenz. Nur in wenigen Ausnahmen lösen diese Tumoren größere Schmerzen aus.

In seltenen Fällen kann aber auch ein maligner Tumor der Hand vorliegen, der in benachbartes Gewebe infiltrieren und auch metastasieren kann. Diese Tumoren können ebenfalls in jedem Gewebe ihren Ursprung finden.

Neben benignen und malignen Tumoren können semimaligne Tumoren („teilweise bösartig“) vorliegen. Diese infiltrieren zwar lokal ins Nachbargewebe, metastasieren aber nicht in entferntere Körperregionen.

Während benigne, operativ beseitigte Tumoren postoperativ keiner weiteren Kontrolle bedürfen, können semimaligne und maligne Tumoren neu nachwachsen und die malignen zudem erneut metastasieren. Hier ist eine spezielle Therapieplanung zwingend erforderlich.

Häufige benigne Tumoren an der Hand sind:

• Lipome (Ursprung: Fettgewebe)
• Synovialome (Ursprung: Membrana synovialis / Sehnengleitgewebe, Gelenkinnenhaut)
• Fibrome (Ursprung: Bindegewebe)
• Hämangiome (Ursprung: Blutgefäßsystem), „Blutschwamm“
• Enchondrome (Ursprung: Knorpelgewebe)

Ein sehr seltener, aber extrem schmerzhafter benigner Tumor der Hand ist der sog. „Glomustumor“. Dieser lokalisiert sich meist an der Endphalanx, unterhalb des Nagels. Er versursacht häufig jahrelange Schmerzen, bis er diagnostiziert und entfernt wird. Der Glomustumor entwickelt sich aus dem Gefäßbindegewebe und ist dabei selten größer als wenige Millimeter. Ein Glomustumor zeigt das Bild einer dezenten rötlichen Verfärbung unter dem Fingernagel. Die Darstellung ist neuerdings mit hochauflösender Sonografie möglich. So starke Beschwerden der Tumor auch auslöst, sind diese mit einer Extirpation schnell beseitigt.

Das Enchondrom stellt den häufigsten benignen Tumor der Hand dar. Innerhalb eines Handknochens entwickelt sich Knorpelgewebe langsam tumorös, was allmählich zu einem Abbau von gesundem Knochen führt und seine Festigkeit gleichermaßen reduziert. Es können sich hieraus „pathologische Frakturen“ ergeben. Sein maligner Widerpart ist das sog. Chondrosarkom.

Eine Fraktur eines vom Enchondrom befallenen Knochens hat ohne Operation eine gute Heilungsprognose, so dass man mit der Entfernung des Enchondroms wartet, bis die Fraktur fest verheilt ist. Während einer frischen Fraktur gestaltet sich die Entfernung schwieriger.

Da ein Enchondrom mit einem Chondrosarkom verwechselt werden kann, sollte auch nach einer gut verlaufenen Operation eine spätere Röntgenkontrolle veranlasst werden.

Seltene maligne Tumoren an der Hand sind:

§  Hauttumoren (Basaliome, weißer Hautkrebs und Melanome, schwarzer Hautkrebs)

§  Sarkome (Ursprung: Bindegewebe)

§  Seltene Tumoren anderer Gewebe (Knochen, Nerven, Knorpel)

Generell sollte jeder Verdacht eines malignen Tumors unmittelbar abgeklärt werden. Dazu gehört die klinische Diagnostik, bildgebende Untersuchung und ggfs. eine histologische Analyse.

Bei gesichertem Nachweis erfolgt meist eine operative Maßnahme mit den weiteren Optionen Bestrahlung und/oder Chemotherapie.

Bakterielle Infektionen der Hand

Die bakterielle Infektion einer Hand entsteht durch das Eindringen und die Vermehrung von pyogenen Bakterien (Eiter-bildende Bakterien).

Die Ursache dafür liegt in einer „Eintrittspforte“ für die Bakterien. Schon eine kleine Verletzung oder Wunde genügt, oft im Bereich der Fingernägel.

Für den Infektionsverlauf spielen folgende Faktoren eine Rolle:

• Anzahl der eingedrungenen Bakterien
• Virulenz (Aggressivität) der Bakterien
• Abwehrkraft des Organismus

Die häufigste bakterielle Infektion an der Hand ist die sog. Paronychie (Entzündung am Nagelwall). Kleine Einrisse bei der Nagelpflege führen zum Eintritt von Bakterien, die über eine initiale Rötung zur Eiterbildung führen.

Das Panaritium beschreibt eine eitrige Fingerinfektion an der Fingerkuppe.

Da die Strukturen der Hand sehr superficial verlaufen, kann es schnell zur Beteiligung von anderem Gewebe führen:

• Panaritium subcutaneum (Unterhaut)
• Panaritium tendineum (Sehne)
•  Panaritium ossale (Knochen)
• Panaritium articulare (Gelenk)

Als Phlegmone bezeichnet man die Ausbreitung der Infektion in Gewebsspalte.

Besondere Gefahr droht, wenn es zu einer Ausbreitung entlang der Sehnengleitlager kommt. Man spricht dann von Sehnenscheidenphlegmonen.

Ein Abszess ist ein lokaler Eiterherd im Gewebe und ein Empyem bezeichnet die intraartikuläre Eiteransammlung.

Symptomatik: Kardinalssymptome der Entzündung

• Tumor
• Calor
•  Dolor 
• Rubor
• Functio laesa
• Bei einer offenen Wunde kann es zur Eiterabsonderung kommen
• Eine sehr ausgeprägte Infektion führt zum „Krankheitsgefühl“ verbunden mit einem Temperaturanstieg

Die Diagnostik besteht hauptsächlich aus Laborparametern (BSG, Leukozyten, CRP etc.). Eine knöcherne Beteiligung kann im Röntgenbild nachgewiesen werden. CT, MRT, Sonografie bleiben speziellen Fragestellungen vorbehalten.

Eitrige Fingerinfektionen müssen im Regelfall frühzeitig operiert werden. Abwartendes Verhalten mit Antibiotikagabe verschleiert in manchen Fällen nur die Ausbreitung, in dem es die Symptome unterdrückt.

Die OP besteht aus der Eröffnung des Infektionsherdes, der Entfernung des entzündeten Gewebes und der Schaffung eines Sekretabflusses.

Ganz wichtig: Bei der Operation wird Material zur bakteriologischen Untersuchung gewonnen. Die Bakterien werden angezüchtet (nicht immer möglich) und die Wirksamkeit des Antibiotikum darauf getestet.

Wurde vor der Sekretabnahme antibiotisch behandelt, so kann die Anzüchtung gänzlich unmöglich sein.

Vor der Antibiotikagabe muss deshalb Material für die bakteriologische Untersuchung gewonnen und untersucht werden.

Nicht immer ist es möglich die Infektion in einer einzigen operativen Maßnahme zu beherrschen. Manchmal müssen weitere Eingriffe folgen, um die vorhandenen Restherde auszuräumen.

In der postoperativen Phase muss zunächst geduldig mit Ruhigstellung und langsamen Aufbau der Bewegung vorgegangen werden. Dieses kann zu narbigen Verklebungen und Bewegungseinschränkungen führen, die dann sekundär therapiert werden müssen.

Die größten Risiken liegen bei einer zu spät begonnenen Therapie.

Im Krankenhaus ist der häufigste zu schweren Infektionen führende Keim der Staphylokokkus aureus. Das Methicylin ist eine der stärksten wirksamen Substanzen.

Ist nun der Keim gegen dieses Methicylin resistent, so bezeichnet man den Keim als MRSA (Methicylin resistenter Staphylokokkus aureus).