Ellenbogen + Hand/ strukturell-pathogen 5: Gelenke und Ligamente an der Hand

• Handgelenk (SL-Band, Arthrose)
•                karpale Koalitionen
• Daumensattelgelenk/ Rhizarthrose
• Seitenbandriss am Daumengrundgelenk (Skidaumen)
• Fingermittel-, Fingerendgelenke (Heberden- /Bouchardarthrose)
• Gelenkzysten (Mukoidzysten) an den Fingern
• Kapselriss am Fingermittelgelenk

Scapholunäre Dissoziation im Röntgenbild (nicht frisch) bei einem 76-jährigen. Der Abstand zwischen Lunatum und Scaphoid beträgt mehr als 4 mm, was als diagnostisches Kriterium gilt. Wegweisend ist auch der Unterschied zu den anderen Abständen zwischen den Karpalia.

Quelle (Link zu Lizenz und Autor): Wikimedia commons ,2

dortiger Autor: Hellerhoff

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Ursache: Defekt des SL-Bandes (Scapho-Lunäres-Band)

Die Bandverbindungen zwischen den Handwurzelknochen bewirken eine gleichsinnige Bewegung und sorgen für die Stabilität der Handwurzel.

Die beiden zentralen Knochen, das Os scaphoideum und das Os lunatum nehmen dabei eine zentrale Rolle ein. Die beiden, größtenteils von Knorpel überzogenen Knochen, werden durch das SL-Band stabilisiert. Bei einem Hyperextensionstrauma kann es zu einer Ruptur dieser Bandverbindung kommen. Durch eine Ruptur des Bandes weichen „Kahnbein“ und „Mondbein“ auseinander. Die resultierende Fehlstellung führt zu Scherkräften am knorpeligen Überzug der beiden Knochen, was im Zusammenhang mit intensiven und extensiven Belastungen (denen nahezu jede Hand im täglichen Leben ausgesetzt ist) in eine arthrotische, deformierende Gelenkveränderung mündet. Eine Lockerung des SL-Bandes oder sogar ein Riss des Ligamentes kann auch ein alterungsbedingtes Geschehen darstellen. In diesem Fall liegt die Veränderung an den Handwurzelknochen beidseits vor.

Symptomatik:

• Zu Beginn gering ausgeprägte Schmerzen
• Schmerzen beim Aufstützen und Zufassen
• Teilweise sogar Schmerzrückgang nach dem Trauma
• Langsam erfolgender Bewegungsverlust mit Belastungsschmerz und nächtlichem Ruheschmerz

Die Diagnose kann im Röntgen bei einem weiten Klaffen erahnt werden, welches eventuell als Belastungsaufnahme besser darstellbar ist. Weiter ist das MRT geeignet die Fehlstellung nachzuweisen und in manchen Fällen ist auch eine Darstellung des (allerdings sehr kleinen) Bandes möglich. Der MSU-Nachweis ist theoretisch gegeben, allerdings eher geübten Sonografen und Handexperten vorbehalten. Die ASK eignet sich zur exakten Überprüfung der Struktur und Aussage über eine Lockerung oder eine traumatische Ruptur.

In der direkten posttraumatischen Phase ist eine Naht des Bandes möglich, später erfolgt plastischer Sehnenstreifen-Ersatz oder gar eine Teilversteifung des Handwurzelbereiches, die sog. STT-Arthrodese. Die Bauchstaben „STT“ stehen dabei für Scaphoideum, Trapezium und Trapezoideum.

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• Seitenbandriss am Daumengrundgelenk (Skidaumen)
• Fingermittel-, Fingerendgelenke (Heberden- /Bouchardarthrose)
• Gelenkzysten (Mukoidzysten) an den Fingern
• Kapselriss am Fingermittelgelenk

Bei karpalen Koalitionen handelt es sich um feste, knöcherne oder knorplige Verbindungen von 2 oder mehr Handwurzelknochen, die normalerweise durch ein Gelenk getrennt sind. Am häufigsten sind Koalitionen zwischen Os lunatum und Os triquetrum beschrieben. Einheitliche, klare Definitionen oder Klassifikationen, bzw. diagnostische Kriterien fehlen.

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Das Ligamentum collaterale ulnare ist beim festen Greifen sehr wichtig für die Stabilisation des Grundgelenkes. Neben der Daumenmuskulatur und dem Ligamentum collaterale radiale verhindert es ein Abkippen des Daumens in Drucksituationen.

Die Abduktion und Opposition des Daumens erfolgt im Daumensattelgelenk, welches das proximal gelegene Gelenk des Daumens darstellt. Das distale Endgelenk des Daumens hat zum einen feinmotorische Bedeutung, aber insbesondere in Therapieberufen auch eine enorme Bedeutung für die Kraftübertragung.

Da es sich um eine typische Skiverletzung handelt, wenn des Ligamentum collaterale ulnare im Wintersport rupturiert, wird dieses Krankheitsgeschehen am Daumengrundgelenk auch als Skidaumen bezeichnet. Das Verletzungsmuster beim Skifahren ist ein Sturz, bei dem der Daumen in der Schlaufe des Skistockes hängenbleibt, so dass dieser nach dorsolateral gezogen wird.

Die Folge ist eine ulnare Bandruptur, die auch in Verbindung mit einem Kapselriss erfolgen kann. In einem ungünstigen Fall luxiert der Bandapparat in dem das gerissene Band unter der Aponeurose des M. adduktor pollicis nach proximal hervortritt und es kommt zur sog. Stener-Läsion. Die Stümpfe des Ligamentes haben hierbei konservativ keinerlei Chance wieder zusammenzuwachsen und es bedarf eines sofortigen operativen Eingriffes.

Heilt eine Verletzung des Ligamentum collaterale ulnare nicht aus, so ist eine dauerhafte Greifstörung die Folge. Die Fehlstellung des Gelenkes kann dabei zu Knorpelschäden führen, die bis zur Destruktion des Gelenkes (Arthrose des Daumengrundgelenkes) führen können.

Diagnostisch kann der Befund in klinischen Tests, sowie verschiedenen bildgebenden Verfahren (Röntgen, MRT, MSU) ermittelt werden.

Symptomatik:

• Schmerzen bei Drehbewegungen
• Kraftverlust der Hand
• Instabilität des Daumens
• Evtl. palpable Osteophyten
• Schmerzen beim Greifen
• Schmerzen bei Druck des Daumens

Sind konservative Behandlungsmethoden nicht mehr erfolgsversrechend, können verschiedene operative Maßnahmen erwogen werden. Die Versteifungsoperation (Arthrodese) hat den Vorteil einer starken Belastbarkeit des Gelenkes und den Nachteil der schlechteren Beweglichkeit des Daumens. Die Voraussetzung dafür ist, dass an den angrenzenden Gelenken keine Arthrose vorliegen darf, weil diese nach einer Arthrodese stärker belastet werden. Die Arthrodese wird deshalb gelegentlich bei jungen Patienten mit starker Belastung der Hand- und Fingergelenke, z.B. Handwerkern empfohlen.
Der "Goldene Standard" in der operativen Therapie der Rhizarthrose ist die sog. Resektionsarthroplastik. Hierbei wird mit einem ca. 3 cm langen Schnitt zunächst das Gelenk bzw. der arthrotisch veränderte Handwurzelknochen (Os trapezium) entfernt und damit Platz geschaffen, so dass nicht mehr Knochen auf Knochen reibt. Zum Auffüllen des entstehenden Hohlraumes und zur Verbesserung der Stabilität erfolgt zumeist begleitend eine Sehnenplastik (das Einsetzen eines Sehnenbündels) mit der Hälfte einer angrenzenden Sehne. Diese "Bioprothese" kann nicht auslockern und hat sehr gute Ergebnisse.

Ein Nachteil ist die geringfügig verringerte Kraft im Daumen, was für die meisten Patienten aber kein Problem darstellt, weil die Kraft meistens ohnehin vor der Operation schmerzbedingt stark herabgesetzt war. Der Eingriff erfolgt in der Regel ambulant, es erfolgt zunächst die Ruhiggestellung des Daumens mit einer Gipsschiene für 2 Wochen, danach ist das Tragen einer Daumenbandage für weitere 4 Wochen ausreichend. Die übrigen Finger können nach der Operation sofort wieder bewegt werden.

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• Daumensattelgelenk/ Rhizarthrose
• Fingermittel-, Fingerendgelenke (Heberden- /Bouchardarthrose)
• Gelenkzysten (Mukoidzysten) an den Fingern
• Kapselriss am Fingermittelgelenk

Insbesondere Frauen in den mittleren Lebensjahren (Wechseljahre) sind von einer Polyarthrose betroffen. 90% der Patienten mit einer Fingergelenksarthrose sind Frauen. Während die Heberden-Arthrose die DIP- Gelenke betrifft, bezeichnet die Bouchard-Arthrose den Befall der PIP-Gelenke.

Meist sind dabei mehrere Gelenke gleichzeitig betroffen. Es werden hormonelle Ursachen vermutet.

Kapsulo-ligamentäre Verletzungen der Finger

Das PIP ist ein Scharniergelenk, welches nur Flexion und Extension zulässt und seitlich durch kräftige Ligamente gesichert ist. Die Gelenkkapsel auf der Beugeseite besteht aus einem kräftigen knorpeligen Teil, sowie einem lockeren faserigen Teil. Die „Beugekapsel“ verhindert eine Hyperextension des Gelenkes.

Bei einer Hyperextensions-Distorsion des PIP-Gelenkes reißt die beugeseitige Gelenkkapsel ein. Kommen seitliche Scherkräfte hinzu, so ist eine zusätzliche Ruptur der kollateralen Ligamente möglich.

Bei extremen Traumen kann es zur Luxation des Gelenkes kommen. Klinisch resultiert bei einer kapsuloligamentären Distorsion eine periartikuläre Schwellung und im Falle einer Luxation eine sichtbare Fehlstellung.

Das Röntgenbild ist für die Darstellung der Luxation gut geeignet und kann zugleich etwaige abgesplitterte Knochenfragmente nachweisen. Unter lokaler Anästhesie sollte der Finger zügig reponiert werden und die weitere Therapie (konservativ versus operativ) überdacht werden.

Die erforderliche Ruhigstellung sollte dabei so adaptiert werden, dass eine Beugekontraktur verhindert wird.